江苏省人力资源社会保障厅关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知
[ 文号:苏人社发[2013]108号 | 下载 | 2013-4-1 21:15:14 | 阅读: ]
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各市人力资源和社会保障局,昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源和社会保障局:

  为贯彻落实省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(苏发改社改发〔2013〕134号,以下简称《实施意见》),切实做好城乡居民大病保险有关工作,现提出以下指导意见:

  一、高度重视做好城乡居民大病保险工作

  建立城乡居民大病保险制度是新形势下党中央、国务院为切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题作出的重大决策,是一项完善城乡居民医疗保障体系的制度性安排,对提高人民群众医疗保障水平、减轻大病医疗费用负担具有重要作用。各地要从维护城乡居民的切身利益和社会稳定的高度,按照健全社会保障体系建设的要求,坚持以人为本,因地制宜,统筹安排,把大病保险试点作为一项重要的政治任务来扎实推进。

  二、城乡居民大病保险的工作目标和总体要求

  (一)工作目标。2013年,在苏州、南通、连云港、淮安和宿迁市开展市级统筹下的大病保险试点,其他省辖市至少选择1个县(市、区)开展试点。2014年在全省初步建立市级统筹的大病保险制度。

  (二)总体要求。用1-2年的时间在全省普遍建立政府主导、商业保险机构经办、与基本医疗保险和医疗救助协同互补、对超额结余及政策性亏损实行动态调整的大病保险制度,大病保险覆盖以城乡居民基本医疗保险参保人员为主的基本医疗保险参保人员。

  三、进一步明确大病保险试点基本内容

  (一)政策制定。各试点地区要按照医疗保险市级统筹的要求,由省辖市统一制定大病保险筹资标准、支付政策、招标管理、商业保险机构确定等政策,为逐步实现大病保险省级统筹打下基础。

  (二)保障对象。大病保险的保障对象主要是参加城镇居民基本医疗保险的参保人员,有条件的地区可探索建立覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民的统一的大病保险制度。

  (三)保障范围。大病保险主要保障参保人员经医疗保险报销后,个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。试点阶段,合规医疗费用原则上是指政策范围内费用,即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用。随经济社会的发展,参保人员医疗保障需求的提高及基金支付能力的增强,由省厅统一逐步扩大范围。

  (四)保障水平。各地可以上一年度当地城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置大病保险支付起付标准,起付标准以上,按医疗费用高低分段确定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高,不设最高支付限额。大病保险实际支付比例须高于50%。具体支付比例由各地确定。

  (五)筹资标准。大病保险的筹资标准应精细测算,科学合理确定,从基本医保基金中按每人每年不低于15元的标准划拨。根据城镇居民医保和新农合的筹资标准、补偿比例等情况逐步提高大病保险筹资水平。

  (六)资金来源。基金有结余的地区,应首先利用结余基金;结余不足或没有结余的地区,在年度提高筹资时统筹解决。逐步建立政府、个人分担的大病保险多渠道筹资机制。

  (七)承办方式。大病保险通过政府招标形式确定承办商业保险机构后,由试点地区人力资源社会保障部门与中标的市级以上商业保险机构签订大病保险合同。合同文本格式由省厅统一制定,另行下发。大病保险的承办方式可采取向商业保险机构购买服务的方式,委托商业保险机构承办,也可采取合署办公的形式,由商业保险机构派员进驻社保经办机构参与管理服务经办工作。具体承办方式由各地确定。

  四、切实规范大病保险的合同管理

  大病保险应坚持政府主导,由中标的商业保险机构承办。人力资源社会保障部门应与中标的商业保险机构签订大病保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合同期限一般应不少于3年,试点阶段可试签1年。合同应依据当地城乡居民(职工)大病保险政策规定,明确筹资标准、保障水平、盈利率和资金筹集管理办法。合同应对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定;要明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工;明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式;明确对承办方的考核指标及对违约情形的处罚措施等。

  五、有序做好与商保机构经办管理衔接

  社会保险经办机构要以方便参保人员为原则,在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹加强与商业保险机构的衔接,要依托社会保险信息系统,为参保人提供“一站式”即时结算服务,为医疗机构提供一次性结算服务。可利用商业保险机构管理资源和专业特点及优势,协同推进支付方式改革,建立健全对定点医疗机构的考核机制和费用控制机制,加强对相关医疗机构的服务质量和医疗费用增长的监控,为参保人员异地就医结算提供便利服务。

  六、严格落实基本医疗保险信息管理要求

  要严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》(人力资源社会保障部第14号令),明确信息交换的范围、内容和程序,明确商保机构应对因管理大病保险而获得的参保人员个人信息承担保密责任,不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途,不得向第三方交换。

  七、切实加强大病保险工作的组织领导

  做好城乡居民的大病保险工作关系到人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题,是重大的民生问题。各地人社部门要高度重视,加强领导,积极主动地推进大病医疗保险的试点工作。已经开展城镇职工和城镇居民不同形式大病保障的地区,要根据大病保险工作要求,在保持政策连续性的基础上,逐步规范相关政策,实现平稳过渡。加强对试点工作的阶段性评估,科学制定评估方案与评估指标,全面系统地了解大病保险的运行情况与实施效果。做好不同大病保障形式之间制度、政策和管理上的综合平衡,发挥基本医疗保险、大病保险与医疗救助等的协同互补作用。要加强与发改委(医改办)等部门的协调,建立沟通协商机制,妥善解决运行中的问题。同时,要准确、全面、客观宣传基本医疗保险与大病保险基本政策及工作成效,为城乡居民大病保险的实施营造良好的社会环境。

 

  江苏省人力资源和社会保障厅

  2013年3月29日

  [http://www.jshrss.gov.cn/sy/zcfg/201304/t20130401_121906.html]

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