关于落实江苏省医疗保险特药管理实施方案的通知
[ 文号:苏人保医〔2013〕24号 | 下载 | 2013-12-5 18:58:00 | 阅读: ]
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各市、区人力资源和社会保障局,工业园区劳动和社会保障局:

  为贯彻省人力资源和社会保障厅等五部门《关于印发江苏省城镇医疗保险特药管理实施方案的通知》(苏人社发〔2013〕278号),以及省人力资源和社会保障厅《关于建立谈判机制将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围的通知》(苏人社发〔2013〕72号)精神,落实我市参保人员特药医保待遇,经研究,确定如下具体实施意见:

  一、从2013年1月1日起,将省厅公布的特殊药品纳入我市医疗保险基金支付范围,并按照全省统一实施范围、待遇标准和医疗服务管理规定执行。

  二、特药保障对象为本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员中符合特药使用适应症的患者。

  三、符合第二条规定的参保人员(以下简称参保人员)发生的特药费用,在医保支付期内,按照全省统一的医保结算价,由医保基金按规定比例结付,剩余部分由个人自费。医保基金结付比例,根据参保人员本人发生特药费用时的医保待遇类型确定,结付金额计入其本人办理特药费用结算手续(含实时结算、零星报销)当年度住院及门特费用累计,其中:

  ⑴享受职工医保待遇人员,当年度住院和门特累计费用(含特药费用,下同)在统筹基金结付封顶线以内的,由职工医保统筹基金按75%的比例结付;以上的,由大额医疗费用社会共济基金按75%的比例结付。

  ⑵享受居民医保待遇人员,由居民医保统筹基金按70%的比例结付。当年度住院及门特累计费用超过居民医保基金结付封顶线后,医保基金不再结付住院及门特费用;仍在特药医保支付期内的,可继续按70%的比例结付特药费用。

  ⑶因中断缴纳或欠缴医疗保险费等原因,按规定暂停享受医疗保险待遇期间发生的特药费用,医疗保险基金不予结付。

  四、参保人员享受特药待遇的医疗年度,根据其本人医保待遇类型对应的结算年度确定:

  ⑴参保人员从在社保经办机构办理特药待遇享受资格核准登记手续之日起,享受本结算年度的特药医疗待遇。年度结束后仍需继续使用特药治疗的,须重新申请,经核准登记后,方可继续享受特药医疗待遇。对首次申请享受特药医疗待遇的人员,其特药待遇享受期限可自动延续一个结算年度。

  ⑵每个医疗年度包括医保支付期和无偿供药期,其中使用省规定数量药品的时间,列为医保支付期,相应特药费用由医保基金和参保患者共同承担。参保人员使用特药的数量,计入其办理特药费用结算手续当年度药量累计。

  五、参保人员应向统筹地区社保经办机构提出特药使用申请,经办机构按规定进行资格审核。参保人员办妥特药核准登记手续后,持本人《特药待遇证》,在特定药店配取特药时,直接划社会保障卡结算。在医保支付期内,按规定比例应由医保基金承担的部分,由社保经办机构与特定药店按月结算拨付;应由个人承担的自费费用,由个人现金结付。

  (1)参保人员在住院期间需使用特药的,由个人先按特药费用的50%预付现金后,在特定药店取药。出院后回特定药店划卡结算,特定药店按规定返还个人垫付的费用。

  (2)办妥居外医疗登记手续和特药核准登记手续的参保人员,按规定在居住地发生的特药费用,由个人垫付后,到参保地社保经办机构报销结付。

  六、2013年1月1日至本通知发布之日,参保人员发生的符合规定的特药费用,在办妥特药核准登记手续后,到社保经办机构办理报销结付手续,费用结付标准按本通知第三条执行。

  七、苏州礼安医药连锁总店有限公司医药大厦为苏州市特药定点供应药店,市社保中心与其签订特药服务协议,并按《苏州市社会医疗保险检查考核办法》实施考核。

  八、各统筹地区社会保险经办机构应当按照本通知及省医疗保险基金管理中心《关于印发江苏省医疗保险特药管理经办操作规程的通知》(苏医管〔2013〕10号)的规定,制定相应的操作规程。

  附件:

  1关于印发江苏省城镇医疗保险特药管理实施方案的通知

  2关于建立谈判机制将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围的通知

  3关于将甲磺酸伊马替尼片和尼洛替尼胶囊纳入医保基金支付范围的通知

  4关于印发江苏省医疗保险特药管理经办操作规程的通知(苏医管[2013]10号)

  5关于执行特药医保结算价的通知(苏医管函[2013]46号)

  6注射用曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗HER2阳性乳腺癌操作指引

  7甲磺酸伊马替尼片(格列卫)和尼洛替尼胶囊(达希纳)治疗慢性髓性白血病操作指引

  8甲磺酸伊马替尼片(格列卫)治疗胃肠道间质瘤操作指引

  9江苏省医疗保险特药责任医师名单

  10江苏省医疗保险特药定点药店信息表


  苏州市人力资源和社会保障局

  2013年11月8日

  [http://www.jsszhrss.gov.cn/szwzweb/html/zcfg/zcfgk/21311.shtml]

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