关于实施《淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法》有关问题的通知
[ 文号:淄人社发[2013]104号 | 下载 | 2013-12-5 18:59:19 | 阅读: ]
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各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、教育局、民政局、残疾人联合会,各有关单位:

  为贯彻落实市政府《淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《办法》),现就实施中的有关问题通知如下:

  一、参保范围

  本市行政区域内,职工基本医疗保险制度覆盖范围外的下列城乡居民,可以参加城乡居民基本医疗保险。

  (一)高等院校学生、中专和技校学生、中小学阶段学生及托幼机构的在册儿童。

  (二)未满18周岁的未入学(园)的少年儿童(含新生儿)。

  (三)其他未参加职工基本医疗保险的成年城乡居民。

  二、基金管理

  (一)高等院校及市属以上中专和技校学生基本医疗保险基金收支由市医疗保险经办机构管理;其他城乡居民基本医疗保险基金收支由区县医疗保险经办机构管理。

  (二)各区县应于每季度终了之日起15日内,将该季度城乡居民基本医疗保险基金调剂金足额上解,第四季度调剂金应于季末上解,便于年末统一清算。

  (三)市及区县财政部门应根据每年参保缴费人数和相应的补助标准确定补助资金,列入本年度财政预算,并及时将资金拨付至医疗保险经办机构。

  三、参保登记和缴费业务管理

  城乡居民参保登记和缴费业务管理执行居民养老、医疗保险集中缴费的有关规定,并执行以下条款:

  (一)在校(园)学生和儿童以学校(托幼机构)为单位参加城乡居民基本医疗保险,由所属学校(托幼机构)负责参保登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。其中,已在家庭参保缴费的,由街道(镇)人力资源社会保障机构提供参保证明,学校(托幼机构)可不予代收代缴。

  (二)其他城乡居民以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险,在户口所在地或居住地街道(镇)人力资源社会保障机构办理参保登记和缴费手续。农村居民由所属村委会负责参保登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。同一家庭中符合参保条件的成员(不含学生和儿童),应选择同一类别的缴费标准。

  (三)享受城乡最低生活保障的居民、农村五保供养对象、重度残疾人(指经残联认定的残疾等级达到1级或2级的残疾人)、抚恤定补优抚对象(指按照《淄博市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》享受缴费补助的人员)及区县政府规定的其他代缴人员,办理参保手续时,由街道(镇)、村(居)委会分别填写代缴人员名册,经相关部门审核盖章确认后,由医疗保险经办机构报同级财政部门,财政部门核定后拨付至医疗保险经办机构。

  (四)农村居民按市政府《办法》规定缴纳2014年城乡居民基本医疗保险费以及今后年度未出现中断缴费的,认可其原新型农村合作医疗的参保年限。中断缴费需补缴的,从2007年10月1日或符合参保条件时开始补足应缴未缴基本医疗保险费。城镇居民按原规定执行。

  (五)城乡居民符合参保条件未及时参保缴费或中断缴费的,应当以参保时或补缴时的缴费标准(含财政补助部分)缴纳基本医疗保险费。

  (六)当年缴费期前出生的新生儿,于当年缴费期缴纳次年医疗保险费,未缴费的,按照上款规定执行;当年缴费期内出生的新生儿,在次年3月31日前缴费的,只缴纳个人缴费部分。逾期缴纳或以后补缴的,按照上款规定执行。

  (七)已参加职工基本医疗保险的职工,其个人账户资金结余部分,可用于缴纳家庭成员的城乡居民基本医疗保险费。在办理参保登记时,应填写个人账户资金划转申请表,提供社会保障卡和身份证等有效证明。

  四、医疗待遇

  (一)城乡居民首次参保,每年10月1日至12月31日缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费的,从下一年度开始享受城乡居民基本医疗保险待遇;当年按规定缴纳本年度城乡居民基本医疗保险个人缴费部分与财政补助部分的,可享受本年度城乡居民基本医疗保险待遇。具备参保条件未及时参保和中断缴费需足额补缴的,自补缴时年度开始享受本年度城乡居民基本医疗保险待遇。

  (二)学生和儿童享受一类标准缴费的城乡居民基本医疗保险待遇。

  (三)学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定的门诊医疗费用,按照门诊统筹规定支付,最高支付限额提高到5000元。门诊医疗费用由所在学校或家庭凭门(急)诊病历、诊断证明、门诊医疗费用发票、相关情况说明等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续。

  (四)2014年度,城乡居民发生的符合政策规定的门诊慢性病医疗费用二次补助比例,在签约社区卫生服务机构和镇卫生院不低于20%;在其它签约医疗机构不低于10%。

  (五)2014年度,城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用,二次补偿比例不低于20%。

  (六)城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩发生的符合政策规定的医疗费用,纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。在门诊统筹签约医疗机构发生的符合政策规定的产前检查费用,按照门诊统筹政策支付。

  五、医疗服务管理

  (一)享受城乡最低生活保障的居民、农村五保供养对象在指定优惠就医医院就医,使用的药品按职工基本医疗保险药品目录执行。

  (二)异地定居的,需向所属医疗保险经办机构申请办理备案手续,可从居住地选择定点社区卫生服务中心(站)和一级、二级、三级医疗保险定点医院作为就诊定点医疗机构。住院治疗的,应在入院后3个工作日内向所属医疗保险经办机构办理相关手续,节假日顺延。出院后凭住院病历有效复印件、住院费用发票、费用明细清单、异地备案手续复印件和社会保障卡(身份证),及时到所属医疗保险经办机构结算医疗费,不得跨年度结算。

  (三)市外转诊就医的,需在所属医疗保险经办机构办理转诊备案手续,并提供本市转诊指定定点医院开具的转诊证明。按照《办法》一类标准缴费并通过省就医结算平台就医的,按照省规定结算医疗费用;按照《办法》二类标准缴费的,医疗费用结算暂实行手工结算。市外急诊住院的,须3日内在所属医疗保险经办机构办理转诊备案手续。

  (四)城乡居民基本医疗保险门诊慢性病、门诊统筹实行签约医疗服务制度。镇卫生院为本镇参保农村居民门诊慢性病签约医疗机构。按照《办法》一类标准缴费的,可自愿选择门诊统筹签约医疗机构;按照《办法》二类标准缴费的,镇卫生院和原新型农村合作医疗定点的本镇内村卫生室为本镇参保农村居民门诊统筹签约医疗机构。

  门诊慢性病医疗费用实行限额结算办法。

  对镇卫生院普通门诊统筹医疗费用,实行按人头付费。各区县医疗保险经办机构按签约人数将费用定额直接拨付至镇卫生院,由镇卫生院对村卫生室普通门诊统筹医疗费用结算。镇卫生院负责结算村卫生室门诊统筹医疗费用,其限额标准原则上不超过下达给该院人头付费定额的三分之一,实行人头限额据实结算。

  镇卫生院可作为城乡居民门诊统筹双向转诊基层医疗机构,村卫生室不作为双向转诊基层医疗机构。

  六、参保转换

  (一)原参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的缴费年限认可为城乡居民医疗保险缴费年限。

  (二)城乡居民基本医疗保险关系转移接续到我市的,认可其在原统筹地区参加城乡居民基本医疗保险的实际缴费年限和视同缴费年限。

  (三)原参加城镇居民基本医疗保险和按照《办法》中一类标准、学生和儿童缴费标准参加城乡居民基本医疗保险的,医疗保险关系转换办法按照市政府办公厅《关于完善城镇居民基本医疗保险办法有关问题的通知》(淄政办发〔2009〕3号)有关规定执行。

  (四)原参加新型农村合作医疗和按照《办法》二类标准缴费参加城乡居民基本医疗保险的,实现就业后转为参加职工基本医疗保险的城乡居民,可从其城乡居民基本医疗保险参保之日起补缴医疗保险费用,以补缴时上年度全省在岗职工平均工资为基数,按2.5%的比例进行缴纳。补缴后,补缴时间计算为职工基本医疗保险缴费年限。不补缴的,其城乡居民基本医疗保险缴费时间每3年折算为1年的职工基本医疗保险缴费年限;不足3年的,按此办法折算到月。

  (五)按照《办法》一类标准缴费的老年城乡居民享受退休人员医疗保险待遇的,应一次性缴纳不足退休人员医疗保险最低缴费年限的医疗保险费用,以补缴时上年度全省在岗职工平均工资为基数,按5%的比例进行缴纳;按照《办法》二类标准缴费的老年城乡居民,按5.5%的比例进行缴纳。

  (六)已参加城乡居民基本医疗保险的,本人自愿可转为参加城镇职工基本医疗保险,按规定计算或折算城镇职工基本医疗保险缴费年限后,其享受城镇职工医疗保险待遇实行6个月的过渡期。

  本通知自2014年1月1日起施行,有效期至2015年12月31日。


  2013年10月15日

  [http://www.chinajob.gov.cn/SocialSecurity/content/2013-12/05/content_864597.htm]

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