浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见
[ 文号:浙政办发〔2012〕150号 | 下载 | 2013-1-31 19:52:06 | 阅读: ]
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各市、县(市、区)人民政府,省政府直属各单位:

  为进一步完善城乡居民医疗保障制度,有效提高重特大疾病保障水平,根据国家发展改革委、卫生部等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)精神,经省政府同意,现就开展城乡居民大病保险工作提出如下实施意见:

  一、开展城乡居民大病保险工作的重要意义

  近年来,随着我省全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于现行基本医疗保障制度,特别是城镇居民医保、新农合的保障水平不高,人民群众个人医疗费用负担还比较重,要求降低医疗费用尤其是大病医疗费用个人负担的反映仍较强烈。

  城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障作用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作,是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。

  二、开展城乡居民大病保险工作的基本原则

  (一)坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

  (二)坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制订、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

  (三)坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化政府责任和社会资源利用,建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步、规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

  (四)坚持因地制宜,机制创新。鼓励各地不断探索创新,结合实际制订开展大病保险的具体方案和配套政策,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付方式,规范诊疗行为,建立大病保险稳健运行的长效机制。

  三、城乡居民大病保险的统筹层次和筹资方式

  (一)统筹层次。以市为单位开展大病保险统筹,有条件的地区可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

  (二)筹资标准。各市综合考虑当地城乡居民患大病发生高额医疗费用的情况,以及经济社会发展水平、城镇居民医保和新农合筹资能力、基本医疗保险补偿水平等因素,在科学测算的基础上,自行确定筹资标准。

  (三)资金来源。可从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。具体筹资方式由各市人民政府确定,逐步建立大病保险多渠道筹资机制。

  四、城乡居民大病保险的保障内容

  (一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

  (二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合的保障范围相衔接。城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的项目)。高额和合规医疗费用的具体标准由各市人民政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步,或以高额医疗费用和疾病病种相结合的方式探索开展大病保险。

  (三)保障水平。要以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制订支付比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,适时调整职工大病保险等相关政策。建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,加强政策协调,完善配套措施,切实避免群众因病致贫、因病返贫问题。

  五、城乡居民大病保险的承办方式

  (一)向商业保险机构购买大病保险。各地发展改革、人力社保、卫生、财政部门制订大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策制度,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。

  (二)严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

  (三)规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。要将投标人的服务质量和管理水平作为招标文件和综合性评价的重要指标,择优选择商业保险机构,中标结果向社会公示。商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险,合同期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保(合)人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,推动形成全省统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

  (四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证大病保险支付能力。加强大病保险与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,实现大病保险管理信息系统与城镇居民医保、新农合信息系统的互联互通、信息交换和数据共享,提供“一站式”即时结算服务和异地结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。

  六、切实加强监管

  (一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,协同配合,切实保障参保(合)人权益。发展改革、财政、法制等部门要对招投标方案的合理性、合规性、合法性进行审查,加强监督指导。人力社保、卫生部门作为城镇居民医保、新农合行政主管部门和招标人,应通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保(合)人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时进行处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门加强对大病保险招投标活动和基金运行情况的监督检查,完善大病保险的财务和会计制度,加强基金监管。审计部门按规定进行严格审计。

  (二)加强对医疗机构和医疗费用的监管。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力社保部门密切配合,切实加强对医疗服务和医疗费用的监管。

  (三)加强信息公开和社会多方参与监督。政府医保管理部门应当将大病保险委托经办情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等信息向社会公开,接受监督。

  七、工作要求

  (一)切实加强组织领导。各地要充分认识开展大病保险的重要性,精心谋划,周密部署,结合当地实际,制订开展大病保险工作的实施方案并稳步实施。要建立由发展改革、人力社保、卫生、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。省级有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调,按职责分工抓好落实。各级医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用。

  (二)先行试点稳步推进。为稳步推进我省城乡居民大病保险制度建设,探索大病保险的政策制度和运作机制,采取先试点、后推开的方式实施。绍兴市、湖州市作为先行试点单位,在2012年底前制订出台大病保险工作试点方案,2013年实施。其他各市也要抓紧研究制订方案,适时组织实施。实施(试点)方案报省医改办、省人力社保厅、省卫生厅、省财政厅、浙江保监局备案。

  (三)认真做好舆论宣传。开展大病保险,政策性强、涉及面广,关系群众切身利益。要加强对大病保险政策的宣传,增强全社会的保险责任意识,合理引导群众预期,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为大病保险的实施工作营造良好的社会环境。


  浙江省人民政府办公厅

  2012年12月10日

  [http://www.zj.gov.cn/art/2012/12/27/art_12461_59541.html]

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