关于贯彻落实契约式家庭医生制服务和开展区域医联体试点有关医保政策的实施意见
[ 文号:甬人社发〔2015〕34号 | 下载 | 2015-3-30 21:14:30 | 阅读: ]
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各县(市)、区人力资源社会保障局,“四区一岛”管委会人社部门,各定点医疗机构:

  根据《宁波市人民政府关于开展推行契约式家庭医生制服务的实施意见》(甬政发〔2014〕101号)和《宁波市人民政府关于开展区域医疗机构联合体试点工作的实施意见》(甬政发〔2014〕102号)精神,为顺利推进契约式家庭医生制服务和医联体两项试点工作,现就贯彻落实医保相关政策提出如下实施意见:

  一、家庭医生签约

  (一)医疗保险参保人员(以下简称参保人员)按规定与家庭医生团队签约的,按年缴纳签约服务费,其中,医保统筹基金和个人分别按每人每年50元的标准支付。

  (二)参保人员签约时,凭本人社保卡在签约医生团队所在社区卫生服务机构(含乡镇卫生院,下同)刷卡登记,其中医保统筹基金支付部分记账后,由医保经办机构根据登记上传人次按月与社区卫生服务机构结算;签约服务费中应由个人承担的费用,参保人员有历年个人账户的,由历年账户资金支付,历年个人账户余额不足支付的,不足部分由个人自费。家庭医生签约服务费按照项目付费。尚未领用社保卡的参保人员待领用社保卡后,办理签约登记。

  (三)家庭医生签约按年每年签约一次,自参保人员办理签约刷卡登记日期开始计算签约服务周期,医保统筹基金及历年账户资金支付参保人员签约服务费每年不超过一次。其中,需续签下一年度服务协议的,参保人员可在服务周期期满前30天内,办理下年度续签刷卡登记手续。未在此时间段内办理续签登记的,签约服务周期重新计算。

  (四)参保人员签约后,签约服务周期内在签约家庭医生处就诊,社区卫生服务机构免收一般诊疗费。签约社区卫生服务机构应对参保人员加强政策宣传,及时告知医保相关政策和管理规定。

  (五)社区卫生服务机构和家庭医生为参保人员办理签约刷卡登记手续时,应查验参保人员社保卡,做到人证相符;对医保经办机构的医保费用审核稽查,社区卫生服务机构和家庭医生应按要求予以配合。

  二、家庭病床设立

  (一)参保人员因下列情况造成就医行动不便,经社区卫生服务机构评估符合条件的,可申请建立家庭病床:

  1.80周岁以上;

  2.瘫痪;

  3.患恶性肿瘤晚期;

  4.患肺心病;

  5.严重肺气肿;

  6.下肢骨折恢复期内;

  社区卫生服务机构及家庭医生应优先为签约参保人员、经二级及以上医疗机构下转康复治疗的参保人员建立家庭病床。

  (二)参保人员经医保经办机构核准建立家庭病床后,社区卫生服务机构应及时为其办理家庭病床登记手续,并提供上门服务,每周不超过3次(含)的家庭病床巡诊费按医保规定支付。

  (三)社区卫生服务机构应加强对家庭病床的管理,家庭病床病历应按规定书写,病程和治疗用药的记录内容真实、完整、规范、清晰,每次巡诊应由参保人员或其家属在家庭病床病历上签字确认。

  三、多点执业的医保医师和药品、医疗服务项目管理

  (一)多点执业的医生,执业地点的定点医疗机构应按浙江省医保医师管理有关规定,向所属医保经办机构办理登记备案。

  (二)上级医院医生按规定在医联体内医疗机构诊疗的,门诊诊查费及其他医疗服务项目收费、参保人员待遇支付及医疗机构医保费用付费等按实际诊疗地的医疗机构标准执行。

  (三)社区卫生服务机构新配备的药品,根据基本医疗保险药品目录规定的分类计算医保待遇,其中属于国家基本药物和《浙江省基层医疗卫生机构基本药物目录外常用药品清单(暂定)》的,参照甲类药品计算医保待遇。

  (四)社区卫生服务机构增设住院医疗服务、设立家庭病床或新增开展诊疗服务项目的,应按规定向人力社保行政部门办理新增医疗服务项目核准手续。

  四、医保差别化支付机制

  (一)调整城镇职工医保、城镇居民医保的三级医院住院起付标准。调整后三级医院、社区医疗机构及其他医疗机构的住院起付标准分别为1200元、300元、600元。住院起付标准实行累计起付,参保人员年度内在不同类别医疗机构住院的,起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次。

  (二)调整城镇居民医保老年居民和非从业人员住院(特殊病种除外)的医保基金支付比例。调整后,老年居民和非从业人员在社区卫生服务机构住院的,医保基金支付比例比在三级及其他医院住院提高10个百分点。

  (三)提高城镇居民医保老年居民和非从业人员转诊住院(特殊病种除外)的医保基金支付比例。老年居民和非从业人员经签约的社区卫生服务机构首诊,需转往本市二级及以上医疗机构住院的,社区卫生服务机构在按双向转诊规定为参保人员办妥转诊手续后,应为参保人员办理医保转诊登记。参保人员在医保转诊登记有效期内到该二级及以上医疗机构住院的,本次住院结算的费用医保基金支付比例在原基础上提高3个百分点。

  参保人员凭本人社保卡办理医保转诊登记,转诊登记有效期为30天。社区卫生服务机构和上级医院应做好转诊、接收的衔接和档案记录。

  (四)上述有关待遇计算按参保人员办理住院医疗费结算日期为准。

  五、其他

  (一)本意见中的参保人员指参加本市城镇职工医保、城镇居民医保及今后实施城乡统筹的城乡居民医疗保险,且正常享受医疗保险待遇的人员。

  (二)本意见中的社区卫生服务机构按宁波市卫生局、宁波市人力社保局、宁波市财政局《关于基层医疗机构部分慢性病门诊用药管理的若干规定》(甬卫发〔2014〕133号)文件第七条规定的基层医疗机构范围执行;二级及以上医疗机构市区范围内的名单详见附件,各县(市)二级及以上医疗机构名单由各县(市)卫生行政部门会同人力社保行政部门共同公布。

  (三)契约式家庭医生制服务和医联体试点有关医保政策落实,由各县(市)、区按属地原则分别负责、分级管理。各级医保经办机构应加强对辖区内定点医疗机构的政策宣传、培训和业务指导。各定点医疗机构应对参保人员做好政策宣传解释和引导工作。

  六、实施时间

  本实施意见自2015年5月1日起在市区范围执行,其中第四点有关城镇居民医保的按年度自2015年9月1日起执行。各县(市)实施时间由县(市)人力社保行政部门根据当地实际确定。

  附件:市区二级及以上医疗机构名单

 

  宁波市人力资源和社会保障局

  2015年3月3日

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