宁波市人民政府关于印发宁波市城乡居民基本医疗保险办法的通知
[ 文号:甬政发〔2015〕59号 | 下载 | 2015-6-25 23:03:31 | 阅读: ]
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各县(市)区人民政府,市直及部省属驻甬各单位:

  《宁波市城乡居民基本医疗保险办法》已经市政府常务会议审议通过,现予印发,请认真贯彻执行。

  宁波市人民政府

  2015年6月1日

  宁波市城乡居民基本医疗保险办法

  第一章 总则

  第一条 为完善本市基本医疗保险制度,维护城乡居民公平享受医疗保险权益,促进社会和谐发展,根据《中华人民共和国社会保险法》规定和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)要求,以及国家、省有关医疗保险城乡统筹的意见,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)应当坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,与社会经济发展水平相适应,并遵循以下原则:

  (一)城乡统筹、兼顾平衡。建立统筹城乡的基本医疗保险制度,兼顾城乡居民在经济和保障水平上的差异。

  (二)双方筹资、合理分担。实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法,按国家和省要求,合理设置个人和政府的筹资标准及保障水平。

  (三)市级统筹、属地管理。城乡居民医保在全市范围内政策框架统一,各县(市)区按属地原则分别管理,建立市级基金风险调剂金。

  (四)机构整合、经办统一。整合原城镇医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的经办机构,统一城乡医保的管理体制、经办服务和信息系统。

  第三条 城乡居民医保按以下职责分工组织实施:

  (一)市人力社保部门主管本市城乡居民医保工作;各县(市)区人力社保部门负责辖区内城乡居民医保的管理工作;全市各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)负责城乡居民参保登记、医保费征收、就医管理、待遇支付、基金财务等各项工作。

  (二)全市各级财政部门负责政府补助资金的筹集和对基金财政专户的监督管理。

  (三)全市各级民政部门和残联组织负责特殊群体享受政府缴费补助的身份确认。

  (四)全市各级教育部门负责组织落实各高等院校、中小学校的学生参保工作;各类学校负责本校学生医保参保缴费等工作。

  (五)各街道办事处(乡镇政府)所属的社会保障服务机构负责辖区居民医保参保缴费、政策宣传、咨询服务等工作。

  (六)市及各县(市)区卫生计生、发展改革、公安等有关部门协同做好实施工作。

第二章 参保对象和筹资标准

  第四条 城乡居民医保参保对象分为以下四类人员:

  (一)本市户籍,6周岁以下婴幼儿(以下简称婴幼儿);

  (二)本市范围内各类中学(含职业高中、技工学校)、普通小学、特殊教育学校中具有本校全日制学籍的在册就读学生,本市户籍6周岁(含)以上18周岁(含)以下未入学且未参加本市职工医疗保险的其他未成年人,两类人员统称中小学生;

  (三)本市范围内各类高等院校(含技师学院)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学籍本专科学生、全日制学籍研究生(以下简称大学生);

  (四)本市户籍18周岁以上未参加本市职工医疗保险的城乡居民(以下简称成年居民)。

  本条所涉各类学校是指依法经有关部门批准设立的学校,学校性质及所在区域以学校注册为依据。参保学生在办理参保登记时须具有本校学籍。以学生身份参保的对象不包括在职就读的学生。

  第五条 成年居民筹资标准和待遇水平分为A档(高档)和B档(低档)参保类型,鼓励参保人员选择高档标准参保,今后逐步实行A、B档标准统一。市区范围内成年居民可根据本人情况按年度选择参保档次。县(市)可根据当地实际,制定成年居民分档选择办法或实行一档标准。

  婴幼儿、中小学生、大学生的筹资标准和待遇水平不分档次。

  第六条 筹资标准按人员类别分别设置,市区及各县(市)分别规定,今后逐步实现全市统一。市区范围内各类人员的筹资标准分别为:

  (一)婴幼儿每人每年1000元,其中个人缴纳400元,政府补助600元;

  (二)中小学生每人每年350元,其中个人缴纳150元,政府补助200元;

  (三)大学生每人每年250元,其中个人缴纳100元,政府补助150元;

  (四)成年居民A档:每人每年2700元,其中个人缴纳700元,政府补助2000元;成年居民B档:每人每年1400元,其中个人缴纳400元,政府补助1000元。

  县(市)城乡居民医保的筹资标准由当地政府根据待遇保障要求及参保人员结构、医疗消费水平确定。

  第七条 城乡居民医保实行按年度参保缴费和享受待遇。城乡居民医保年度为1月1日至12月31日。

  各类人员在年度中间补办参保手续的,按全年度标准缴费。城乡居民医保待遇享受期内因各种原因中止享受待遇的,已缴纳的医疗保险费不予退还。

  第八条 本市户籍的以下人员,其个人应缴纳的医疗保险费由政府全额补助:

  (一)享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象;

  (二)持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为一级、二级的重度残疾人;

  (三)享受最低生活保障待遇的家庭成员(以下简称低保对象);

  (四)持《宁波市城区社会扶助证》的家庭成员(以下简称扶助对象);

  (五)享受国家供养的农村“五保”对象、城镇“三无”人员及孤儿;

  (六)国家、省、市规定的医疗保险缴费由政府补助的其他特殊人员。

  本条上述人员中的一级、二级重度残疾人由各级残联组织确认,其他对象由各级民政部门确认。

  本条上述人员中的成年居民,市区范围内统一按A档标准参保,各县(市)由当地政府结合实际确定参保类型。

  第九条 成年居民、婴幼儿及未入学未成年人按户籍到所属县(市)区的街道(乡镇)社会保障服务机构办理参保缴费手续;中小学生由学校统一到所在地医保经办机构办理参保缴费手续;大学生由学校统一到所在地的市级或县(市)医保经办机构办理参保缴费手续。

  本办法实施的第二年起,当年度未参加本市城乡居民医保的新学年入学学生,办理次年度参保缴费手续后,待遇从当年度9月起享受,当年度的医疗费起付标准、最高支付限额等按全年标准执行。

第三章 医疗保险待遇

  第十条 城乡居民医保待遇包括门诊治疗(含急诊,下同)、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗(含急诊留院观察、家庭病床,下同)、转外地就医、院外检查(治疗)、生育医疗费补助等待遇。各类医保待遇政策框架全市统一,基金支付比例和医疗费最高支付限额由各县(市)政府结合当地实际确定,市区范围内医保待遇标准统一。

  第十一条 城乡居民医保分别设立门诊治疗、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗的医疗费最高支付限额,年度内分别累计发生的医疗费超过最高支付限额以上部分,城乡居民基本医疗保险基金(以下简称医保基金)不再支付。

  第十二条 城乡居民医保的门诊医疗待遇如下:

  (一)门诊医疗待遇按医疗机构类别设置不同的医保基金支付比例,医疗机构分为社区卫生服务机构(含乡镇卫生院,下同)、三级医疗机构、其他医疗机构三类;成年居民按参保类型设置A档、B档不同的医保基金支付比例及最高支付限额,婴幼儿及学生参照成年居民A档标准享受门诊医疗待遇。

  (二)市区参保人员门诊医疗待遇分为以下两档标准:

  1.A档:在社区卫生服务机构发生的医疗费,医保基金支付60%,其余由个人承担;在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费,医保基金支付比例分别为30%和45%,其余由个人承担;门诊医疗费最高支付限额为4000元。

  2.B档:在社区卫生服务机构发生的医疗费,医保基金支付50%,其余由个人承担;在三级医疗机构、其他医疗机构发生的医疗费,医保基金支付比例分别为20%和35%,其余由个人承担;门诊医疗费最高支付限额为3000元。

  第十三条 城乡居民医保的门诊特殊病种治疗项目治疗待遇如下:

  (一)门诊特殊病种治疗项目治疗待遇按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例,成年居民按参保类型设置A档、B档不同的最高支付限额,婴幼儿及学生的最高支付限额参照成年居民的A档标准确定。

  (二)市区参保人员年度内发生的门诊特殊病种治疗项目医疗费,婴幼儿及学生医保基金支付80%,成年居民医保基金支付70%,其余由个人承担;A档、B档最高支付限额分别为25万元、15万元。

  (三)门诊特殊病种治疗的具体项目包括:

  1.恶性肿瘤化疗、放疗;

  2.重症尿毒症透析治疗;

  3.器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;

  4.精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症的专科治疗;

  5.系统性红斑狼疮治疗;

  6.再生障碍性贫血治疗;

  7.血友病治疗;

  8.耐多药肺结核治疗。

  第十四条 城乡居民医保的住院医疗待遇如下:

  (一)住院医疗待遇按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例;成年居民按参保类型设置A档、B档不同的医保基金支付比例及最高支付限额;婴幼儿及学生的最高支付限额参照成年居民的A档标准确定。

  (二)住院医疗费年度起付标准为:三级医疗机构1200元、其他医疗机构600元、社区卫生服务机构300元,起付标准内医疗费由个人自负;参保人员年度内在同类别医疗机构多次住院的,起付标准按该类别医疗机构标准计算一次;年度内在不同类别医疗机构住院或转诊的,起付标准按其中最高类别医疗机构的标准计算一次;门诊特殊病种治疗项目治疗待遇享受人员住院时,暂不设置起付标准。

  成年居民在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊,办理转诊手续后到二级及以上医疗机构住院的,医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点。

  (三)市区参保人员住院医疗待遇如下:

  参保人员住院发生的医疗费年度累计在起付标准以上至最高支付限额以下部分,由医保基金与个人按下列比例分担支付,A档、B档最高支付限额分别为30万元、20万元:

  1.婴幼儿及学生:起付标准至4万元(含)以下的,医保基金支付80%,其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付85%,其余由个人承担;4万元以上至最高支付限额的,医保基金支付85%,其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付90%,其余由个人承担。

  2.成年居民A档:起付标准至4万元(含)以下的,医保基金支付70%,其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付80%,其余由个人承担;4万元以上至最高支付限额的,医保基金支付75%,其中在社区卫生服务机构住院的医保基金支付85%,其余由个人承担。

  成年居民B档:医保基金支付比例在A档基础上下浮5个百分点。

  第十五条 城乡居民医保的转外地就医待遇如下:

  参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担。转宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费,符合医保基金支付范围的,在第十三条、第十四条规定基础上,按以下三种情况下浮医保基金支付比例:

  (一)经办理转外地就医核准手续后转往本市指定的上海、杭州等定点医疗机构的,医保基金支付比例市区参保人员下浮10个百分点;

  (二)转往宁波市外其他当地医保定点医疗机构的,按三级医疗机构和其它医疗机构不同分类确定。市区参保人员在三级医疗机构就医,医保基金支付比例下浮20个百分点;在其它医疗机构就医,医保基金支付比例下浮25个百分点;

  (三)未办理转外地就医核准手续的,医保基金支付比例在上述第(一)项、第(二)项规定基础上,市区参保人员再下浮10个百分点。

  第十六条 参保人员住院期间进行院外检查(治疗)发生的符合规定的医疗费实行单独记账,不计入年度医疗费累计,按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例。参保人员住院医疗费累计超过最高支付限额后,院外检查(治疗)医疗费由个人承担。

  市区参保人员院外检查(治疗)待遇:婴幼儿及学生医保基金支付80%,成年居民医保基金支付70%,其余由个人承担。

  第十七条 参保人员在城乡居民医保待遇享受期内发生的,符合国家计划生育政策的生育医疗费,纳入医保基金支付范围。生育医疗费(含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费)按定额标准一次性补助,补助标准包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助等其他各类补助。市区参保人员补助标准为:正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元。各县(市)补助标准由当地政府确定。

  已享受职工配偶生育保险生育补助金的,医保基金不再补助。

  第十八条 参保人员发生的医保基金支付范围之外的自费费用,使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目由个人按规定先自付的费用,院外检查(治疗)费用,不计入年度医疗费的累计、住院起付标准的累计。

  第十九条 按本办法参加城乡居民医保,且在城乡居民医保待遇享受期内又参加职工医疗保险的,自职工医疗保险待遇享受之日起不再享受城乡居民医保待遇。

第四章 基金管理

  第二十条 城乡居民医保费由市级和各县(市)区医保经办机构负责征缴,纳入社会保障基金财政专户,单独列账,按照社会保险基金财务制度进行管理。

  第二十一条 城乡居民医保基金以各县(市)区为单位独立核算、专款专用,基金不足支付时由当地政府负责解决。市级财政按不低于原办法承担的水平对各县(市)区进行转移支付补助,并根据社会经济发展情况予以适时调整,具体办法由市财政局会同市人力社保局另行制定。

  第二十二条 市级和各县(市)区分别按城乡居民医保总筹资标准的1%比例,每年计提市级基金风险调剂金,与原职工医保基金风险调剂金一并建立基本医疗保险统一的风险调剂金,具体办法由市人力社保局会同市财政局另行制定。

第五章 其他

  第二十三条 城乡居民医保的基金支付范围、医疗费结算和付费办法、待遇标准计算时间、定点机构范围及管理办法、异地就医结算“一卡通”办法、药品和医疗服务项目的目录范围及支付标准等,统一按本市基本医疗保险的有关规定执行。新农合定点医疗机构符合基本医疗保险定点医疗机构条件的,办理相关手续后纳入基本医疗保险定点医疗机构范围。

  第二十四条 城乡居民医保的参保缴费、就医管理等实施细则由市人力社保局会同有关部门另行制定。

  第二十五条 城乡居民医保的筹资标准、待遇水平根据社会经济发展和医保基金收支情况,由市人力社保局会同市财政局适时提出方案,报市政府同意后调整。

  第二十六条 本办法实施后,城乡居民大病保险补助办法继续执行。对住院和门诊特殊病种治疗项目医疗费中,个人自负和个人承担超过一定额度以上部分费用,实施大病保险补助。

  第二十七条 本办法自2015年9月1日起施行,全市范围内按以下时间分步实施:

  (一)市区城镇居民医保、新农合参保人员分别于2015年9月1日和2016年1月1日实施。

  本办法实施第一年的9月至12月,城镇居民医保参保人员实施过渡期,过渡期医疗费起付标准、最高支付限额等待遇按全年标准执行,过渡期缴费标准按年度标准的三分之一计算,具体标准由市人力社保局在参保缴费实施细则中确定。

  (二)慈溪市城乡居民合作医疗参保人员及其他县(市)城镇居民医保、新农合参保人员的实施时间,由各县(市)政府在2016年12月31日前组织实施。

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