广州市城镇职工基本医疗保险试行办法(2008年修订)
[ 文号:市政府令〔2008〕第11号 | 下载 | 2006-11-12 22:52:11 | 阅读: ]
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  第五章 就医和医疗保险服务管理

  第三十五条 持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请,由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的,与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店,由市劳动保障行政部门向社会公布。

  承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店,由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定,并由社会保险经办部门与其签订补充协议。

  根据经济社会发展水平、医疗保险金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况,适时调整与医疗机构的结算标准。

  第三十六条 参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药,须出示有效的医疗保险凭证;在其出示有效的医疗保险凭证前,就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

  急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的,应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的,家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

  第三十七条 定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准,执行基本医疗保险制度的有关规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,指定机构和必要的人员,负责基本医疗保险服务管理的具体工作,准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。

  第三十八条 市人民政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。

  第六章 城镇职工其他医疗保障

  第三十九条 本市在实行基本医疗保险的基础上,建立重大疾病医疗补助制度,实行公务员医疗补助办法和工伤、生育医疗管理办法,建立城镇职工补充医疗保险制度,鼓励用人单位和个人建立互助医疗保障制度,参加商业医疗保险,实行社会医疗救助,满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。

  第四十条 建立重大疾病医疗补助制度。参保人员在参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助。

  用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月平均工资的0.26%缴纳重大疾病医疗补助金。

  对享受政府专项资金资助或者用人单位计缴过渡金的参保人员,政府专项资金或者用人单位应当一并资助或者计缴相应年限的重大疾病医疗补助金。

  在享受失业保险待遇期间参加基本医疗保险的失业人员,应当按规定标准缴纳重大疾病医疗补助金,并从发放的失业保险金中代扣代缴。但是,失业人员明确表示不同意代扣代缴的除外。

  第四十一条 参保人员发生的基本医疗费用,年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后,由重大疾病医疗补助金按下列标准支付:

  (一)住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按95%的标准支付。

  (二)指定慢性病门诊基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。

  在一个社会保险年度内,重大疾病医疗补助金累计支付参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊基本医疗费用的最高限额为15万元。

  参加基本医疗保险退休人员应缴纳的补充医疗保险费从重大疾病医疗补助金列支。

  重大疾病医疗补助金缴费率和待遇标准、支付范围的调整,由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保险金收支结余情况提出,报市人民政府批准后施行。

  第四十二条 建立城镇职工补充医疗保险制度。用人单位及其在职职工在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上,可以参加补充医疗保险。

  企业及其他经济组织,也可自行建立补充医疗保险制度,企业补充医疗保险办法应当报市劳动保障行政部门备案。

  企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用,在本单位上年度工资总额4%以内的部分,按财务有关规定列支;财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4%以内部分,在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的,按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。

  其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。

  第四十三条 发展、完善本市的社会医疗救助制度,有关部门应当采取措施,多方筹集资金,解决城镇贫困人群的医疗问题。

  符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员,无生活来源的人员,无劳动能力的人员,无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员,以及优抚对象,按照国家、省、市医疗保障的有关规定,享受相应的医疗救助和医疗补助,医疗经费按相应渠道解决。

  第四十四条 用人单位参加基本医疗保险后,应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。

  第四十五条 参保人员因患病治疗个人负担过重的,用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。

  第七章 医疗保险金管理和监督

  第四十六条 劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定;组织实施医疗保险制度;研究制定医疗保险的政策、发展规划和有关标准;指导社会保险经办机构的工作;审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算;监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险金的支付;监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。

  第四十七条 社会保险经办机构承担以下职责:

  (一)办理本市城镇基本医疗保险及各种补充医疗保险等社会保险事务;

  (二)医疗保险金的支付、管理和稽核;

  (三)编制医疗保险金预、决算,审核支付医疗保险费用;

  (四)建立和管理基本医疗保险个人医疗帐户;

  (五)与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议;

  (六)协助劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核,对考核较差或者违约、违规的医药机构,根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理;

  (七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况;

  (八)对医疗保险金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析;

  (九)向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务;

  (十)国家、省和本市规定的其他职责。

  第四十八条 医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。

  医疗保险金纳入社会保障基金财政专户,分帐核算,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

  社会保险经办机构所需经费由财政预算解决,不得从医疗保险金中提取。

  第四十九条 医疗保险金的银行计息按规定执行,医疗保险金免征税、费。

  第五十条 财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查,负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算,按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的经费。

  第五十一条 审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。

  第八章 其他规定

  第五十二条 建立城镇居民基本医疗保险制度。将本市城镇未成年人、非从业城镇居民以及达到国家规定的退休年龄不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的城镇居民等人群纳入城镇居民基本医疗保险范围。

  第五十三条 有关城镇居民基本医疗保险、非本市城镇户籍从业人员医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助及高等院校、中等职业学校、技工学校全日制学生的医疗保障、定点医疗机构和定点零售药店管理等具体办法,以及医疗费用结算方式及有关标准,由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定,报市人民政府批准后实施。

  第五十四条 具有本市城镇户籍,男年满60岁,女年满55岁,不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员,参加城镇职工基本医疗保险缴费年限满10年的,享受退休人员的基本医疗保险待遇;不足10年的,可以按本办法规定的标准,一次性缴纳过渡金后,享受退休人员的基本医疗保险待遇。

  第五十五条 具有本市城镇户籍、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围的自由职业者或者以非全日制、临时性或者弹性工作等形式就业的人员,以及未按月领取失业保险金的失业人员,按本市有关规定参加医疗保险。

  第五十六条 与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员,可以由用人单位选择按本办法或者非本市城镇户籍从业人员医疗保险办法参加医疗保险。

  第五十七条 社会化管理退休人员在一次性缴纳过渡金和重大疾病补助金后,相关的医疗保险事务,由户籍所在区退休人员社会化管理服务机构协助社会保险经办机构办理。

  第五十八条 离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

  第五十九条 因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用,由市人民政府协调解决。

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