广州市企业职工生育保险医疗费结算办法的补充通知
[ 文号:穗劳社医〔2002〕2号 | 下载 | 2007-11-27 23:03:31 | 阅读: ]
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各区、县级市劳动(社保)局,市社保基金管理中心,各参保单位,各定点医疗机构:

  为更好实施《关于印发广州市企业职工生育保险医疗费结算办法的通知》(穗劳社医[2000]3号),现就具体问题补充通知如下:


  一、从2001年1月1日起,凡参加了广州市企业职工生育保险连续或累计满一年以上的生育女职工,必须在怀孕16周产前检查前,人流、引产的女职工在手术前,通过所在单位到所属社会保险经办机构办理就医确认手续,并领取《广州市企业职工生育保险就医确认凭证》(以下简称《凭证》)。办理确认手续时除携带穗劳社医[2000]3号文规定的三种材料外,还需携带医院诊断怀孕证明及《生育保险选择定点医院申报表》。

  参保女职工就医时持《凭证》到定点医疗机构就医,定点医疗机构核准无误后,按穗劳社医[2000]3号文及本通知提供有关医疗服务,所发生的医疗费由定点医疗机构记帐;无《凭证》的女职工其医疗费医疗机构一律不予记帐,如符合本通知第三条规定条件的,生育医疗费按原办法支付,或按本通知第四、五、六、七条的办法申请报销。


  二、办《凭证》前的生育医疗费生育保险不予支付(本通知第五条所列情况除外)。办理《凭证》后的生育医疗费由本局与定点医疗机构按定额结算。


  三、2001年1月1日怀孕超过16周的,可选择定点医疗机构就医或按原绝对额支付生育医疗费的办法。选择定点医疗机构就医的,领取《凭证》前的医疗费由用人单位自行解决。


  四、已领取《凭证》的生育女职工,因产科原因急诊,其医疗费的处理办法:在本人选定的定点医疗机构急诊所发生的医疗费用,已包含在定额标准之内,由医疗机构先行记帐,再向本局申报结算;在非定点医疗机构或非本人选定的定点医疗机构急诊,则先由个人垫付医疗费用,30天内通过所在单位凭医院急诊病历、急诊诊断证明、医疗费发票、收费明细单和《广州市企业职工生育保险医疗费用报销审核表》(简称《报销表》)、《凭证》(复印件)、《生育证》(复印件)向本局申请报销。非产科急诊,生育保险不予报销。


  五、怀孕不到16周,符合领取《凭证》条件的参保女职工,因突然流产就医,其医疗费先由个人垫付,医疗终结后30天内由所在单位携带医院病历、诊断证明、医疗费发票、收费明细单和《报销表》、《生育证》或《同意生育通知书》(复印件)到本局申请报销。


  六、要求境内异地分娩的女职工,其配偶必须是外地户口且长期在外地居住,可申请到配偶或双方父母户口所在地其中一方分娩。但须先填写《广州市企业职工生育保险异地分娩申请表》(简称《异地分娩申请表》),由所在单位审核加具意见并盖公章后,到所属社保经办机构办理申请手续。需在本市进行产前检查的,须同时办理并领取《凭证》。获准异地分娩的参保女职工,在外地产前检查(怀孕16周后)和分娩的医疗费,先由本人垫付,分娩后三个月内由单位凭《异地分娩申请表》、医院病历、诊断证明、医疗费发票、收费明细单、《报销表》、《生育证》(复印件)向本局申请报销。所发生的医疗费低于定额标准的,生育保险按实际费用报销,高于同级别医疗机构定额标准的,按定额标准核报。在本市定点医疗机构作产前检查的医疗费,先由医疗机构记帐,医疗机构再按产前检查定额向本局申报结算。


  七、参保女职工在产假期间出现产科疾病,在本人选定的定点医疗机构(急诊不受此限)就医,经产科副主任(或以上)医师诊断属产科并发症的,所发生的医疗费先由本人垫付,医疗终结后30天内由所在单位携就医病历、诊断证明、医疗费发票、收费明细单、《报销表》到本局申请报销。


  八、上述第四、五、六、七条中的医疗费,经本局审核后,用人单位持《报销表》在向所属社会保险经办机构申办其他生育待遇时一并办理。社会保险经办机构连同其他生育保险待遇一并划入用人单位帐户。


  九、参保女职工住院的医疗费如超过1万元的,其中1万元以内的按定额标准支付,超过1万元以上的,定点医疗机构向本局提出申请,经核准符合规定的医疗费按实际支付。


  十、定点医疗机构必须严格执行市卫生行政部门《广州市高危妊娠管理办法》和《广州市孕妇三级转诊管理规定》,对于转出或转入医院实际发生符合规定的医疗费,如超过定额标准70%以上的(含70%),均以定额标准全额支付;未达定额标准70%的,按实际医疗费支付。经专家鉴定属转出医院违反规定而造成的转院,转入医院发生的超定额标准的医疗费,由转出医院和生育保险各支付50%。


  十一、为规范生育保险的医疗服务,保证孕产妇的医疗质量,定点医疗机构必须按照国家、省、市对母婴保健、妇幼卫生的有关规定为参保人提供相应的医疗服务。在实行统一规范的生育保险医疗服务项目和数量之前,参保人产前检查的服务项目和数量,可参照《广州市企业职工生育保险产前检查项目表(试行)》(附件)执行。


  十二、为保证医疗服务质量,保障参保女职工的合法权益,定点医疗机构要严格执行生育保险的有关规定和医疗收费标准,做到合理检查、合理用药、合理收费。凡纳入定额标准结算规定内容和数量的诊疗项目和药品,以及由于医疗需要增加提供符合生育保险规定范围,但未纳入定额标准内的诊疗项目和药品,均不得另行收费。如病情需要,医疗机构确需提供超出生育保险规定范围的诊疗项目和药品时,需先征得参保人(或家属)同意并签字确认,该部分医疗费另向参保人收取,生育保险不予支付。


  十三、参保女职工遗失《凭证》后,必须尽快向所属社保经办机构办理报失手续。报失时,职工需填写《广州市企业职工生育保险就医确认凭证报失表》,并通知定点医疗机构挂失备案。

  办理报失手续后,原《凭证》作废,用人单位即可按新领《凭证》的办法办理补领手续,所选定点医疗机构必须前后一致,并按规定交纳补证费。

  定点医疗机构接受挂失后,原《凭证》不得再作记帐之用。持补发《凭证》的参保女职工,可在原《凭证》未享受待遇的基础上,继续享受相应的医疗待遇,本局只按一个定额标准向定点医疗机构支付医疗费用。

  定点医疗机构接受挂失前,由于该《凭证》被冒用所造成的经济损失,全部由原持证人承担。


  十四、市属单位和东山、越秀、荔湾、海珠、芳村、天河、白云、黄埔等八个区,适用穗劳社医[2000]3号及本补充通知。从化市、增城市暂按原办法执行,待条件成熟后再参照执行;番禺区、花都区、开发区和保税区,按各自的管理办法执行。


二OO一年二月十六日

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