湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)
[ 文号:湘政发〔2007〕22号 | 下载 | 2007-10-8 21:36:17 | 阅读: ]
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  为建立健全多层次的医疗保障体系,妥善解决城镇居民医疗保障问题,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)精神,结合我省实际,制定本实施办法。


  一、指导思想和目标、原则

  (一)指导思想。按照坚持以人为本、实行科学发展、构建社会主义和谐社会的总体要求,为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度,不断提高广大城镇居民的医疗保障水平。
  (二)试点目标。2007年,在长沙市、常德市、湘潭市、平江县及未纳入新型农村合作医疗制度的市辖区启动试点。2008年,试点范围扩大到全省50%以上的城市。2009年,在全省全面推开,基本覆盖不属于城镇职工基本医疗保险范围的非从业居民。通过试点,探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。
  (三)试点原则。坚持低水平起步,重点保障城镇居民大病医疗需求,逐步提高保障水平;坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方承受能力相适应;坚持政府财政补助和居民个人缴费相结合;坚持以收定支,收支平衡;坚持自愿原则,充分尊重群众意愿;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的相互衔接。


  二、参保范围和统筹层次

  (四)参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职高、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民(含未纳入新型农村合作医疗制度的市辖区农村居民)。具体包括:未满18周岁的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童;60周岁以上的老年居民;其他非从业城镇居民。
  (五)统筹层次。城镇居民基本医疗保险以市为统筹单位,实行属地管理,对县市区的具体管理办法由各统筹地区根据实际情况确定。


  三、筹资水平和补助标准及费用支付

  (六)筹资水平。参保居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇。根据我省目前的经济发展水平以及城镇居民的医疗消费需求,并考虑家庭和财政负担能力,筹资标准暂定为:18周岁以下学生、儿童每人每年60-80元,18周岁以上城镇居民每人每年200-300元。具体筹资标准由各统筹地区根据当地城镇居民人均可支配收入水平合理确定。
  (七)补助标准。城镇居民基本医疗保险坚持多元化筹资机制。主要以家庭缴费为主,政府给予适当补助;民政部门对低保对象参保费用给予适当资助;有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助,相关费用支出享受国家税收鼓励政策。
  对试点城市的参保居民,政府每年按不低于人均40元给予补助。其中中央财政在对参保对象按人均每年20元给予补助的基础上,对非学生、儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等城镇困难居民每人每年再补助30元,对低保对象或重度残疾的学生、儿童每人每年再补助5元。我省各级财政按照不低于中央财政补助标准配套资金。省财政根据各地人均可支配财力分类分档给予补助。具体补助办法由省财政厅、省劳动保障厅另行制定。省财政负担以外的部分,由市州和县市区财政负担,具体比例由各地视财力状况自行确定。
  (八)费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,对学生、儿童意外伤害医疗费用和意外死亡给予适当补助。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
  补偿标准。城镇居民基本医疗保险待遇原则上高于新型农村合作医疗制度,低于城镇职工基本医疗保险。最高支付限额暂定为:18周岁以下学生、儿童每人每年5—7万元,18周岁以上城镇居民每人每年2—3万元。各试点城市要根据城镇居民基本医疗保险筹资总额、年平均住院医疗费用等情况,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,在保障标准的范围内,合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额。对低保对象、五保户、重度残疾人等困难人员,应适当降低起付线和提高支付比例;享受医疗补助后,个人住院医疗费用负担仍过重的,由民政部门按照城市医疗救助的有关规定给予救助。逐步建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
  结算方式。居民住院所发生符合医疗保险基金支付范围的医疗费用,按统筹地区费用结算办法,由当地医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。


  四、加强管理和服务

  (九)服务管理。建立健全简便的参保、缴费、就医、报销工作程序。城镇居民以家庭、非本地户籍在校学生以学校为单位,通过街道(乡镇)、社区劳动保障服务机构登记、银行缴费参保。充分利用城镇职工基本医疗保险管理服务体系,实行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准管理。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织。细化定点服务协议,加强定点医疗机构和零售药店的动态管理。积极推行按病种付费、按总额预付等医疗费结算方式,探索协议确定医疗费用标准的办法,加强对医疗费用支出管理。建立健全由政府机构、参保居民、社会团体等多方面代表参加监督的医疗保险社会监督制度。
  (十)基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账,专款专用。要按照社会保险基金管理的有关规定,建立健全财务制度,加强基金管理和监督,确保基金安全。探索建立健全基金的风险防范和调剂机制。风险储备金暂按基金年收入的3%左右逐年提取,但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取,专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。风险储备金及取得的利息,全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。风险储备金具体管理办法由省财政厅、省劳动保障厅另行制定。
  (十一)充分发挥社区服务组织的作用。加强社区服务平台建设,整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能,充分发挥城市社区服务组织的作用;大力发展社区卫生服务,将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围;要通过降低基金起付线和提高医疗保险基金的支付比例,引导参保居民到社区卫生服务机构看病就医,逐步建立社区首诊制和双向转诊制度。


  五、深化相关改革

  (十二)继续完善各项医疗保障制度。采取多种有效措施,组织城镇各类从业人员参加职工基本医疗保险。做好新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及医疗救助制度的衔接工作。
  (十三)协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接。加强区域卫生规划,健全社区医疗服务体系,充分发挥社区卫生服务和中医药服务的作用。建立健全卫生行业标准体系,建立科学的管理制约机制,规范医疗服务行为。


  六、加强组织领导

  (十四)加强组织领导。各级政府要充分认识试点工作的重大意义,高度重视,明确责任,周密部署,认真制定方案,精心组织实施。在省政府领导下,省城镇居民基本医疗保险联席会议负责组织协调和指导试点工作。各试点地区要参照省城镇居民基本医疗保险联席会议制度,成立由政府分管领导牵头,发改、教育、公安、民政、财政、编办、劳动保障、卫生、审计、药监、中医药管理、残联等相关部门和组织参与的领导协调机构,并设立工作机构。
  各有关部门要加强协调配合。发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划;教育部门要协助做好在校学生的参保工作;公安部门要协助做好试点地区城镇人口信息调查和户籍认定;民政部门要做好城镇低保对象参保缴费的资助工作;财政部门要落实财政医保补助资金、城市医疗救助资金和工作经费,做好基金的监管;编制部门要配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制;劳动保障部门要负责牵头研究政策,搞好综合协调和业务管理;卫生、中医药管理部门要加强社区医疗机构及服务功能建设,强化对定点医疗机构医疗服务的管理;审计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计;药监部门要加强对医疗机构、零售药店的药品、医疗器械质量监管;残联要协助制定残疾城镇居民参加基本医疗保险的具体政策,确保试点工作顺利进行。
  (十五)加强经办能力建设。各试点地区要根据城镇居民医疗保险事业发展的需要,为经办机构特别是街道、社区劳动保障服务机构提供必需的工作条件,适当配备工作人员,解决工作经费,建立健全信息网络,保障工作的正常开展。
  (十六)做好舆论宣传工作。试点工作要坚持正确的舆论导向。各地要充分发挥街道办事处、居委会的作用,通过报纸、广播、电视、宣传标语、宣传栏等多种形式,大力宣传城镇居民基本医疗保险政策,做到家喻户晓、人人明白,充分调动广大群众的参保积极性。

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