北京市基本医疗保险规定
[ 文号:北京市人民政府令第158号 | 下载 | 2006-10-19 21:01:45 | 阅读: ]
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  第四章 基本医疗保险待遇

 

  第二十六条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算,不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

  第二十七条 基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用,应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

  基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法,由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

  第二十八条 个人帐户支付下列医疗费用:

  (一)门诊、急诊的医疗费用;

  (二)到定点零售药店购药的费用;

  (三)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;

  (四)超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。

  个人帐户不足支付部分由本人自付。

  第二十九条 基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:

  (一)住院治疗的医疗费用;

  (二)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;

  (三)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

  第三十条 基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:

  (一)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;

  (二)在非定点零售药店购药的;

  (三)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;

  (四)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

  (五)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

  (六)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

  (七)按照国家和本市规定应当由个人自付的。

  第三十一条 企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。

  第三十二条 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。

  第三十三条 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

  第三十四条 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准后,由市劳动保障行政部门发布。

  第三十五条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。

  结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。

  第三十六条 在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担:

  (一)在三级医院发生的医疗费用:

  1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付85%,职工支付15%;

  2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;

  3.超过4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%。

  (二)在二级医院发生的医疗费用:

  1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付87%,职工支付13%;

  2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付92%,职工支付8%;

  3.超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。

  (三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用:

  1.起付标准至3万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;

  2.超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%;

  3.超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。

  (四)退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

  但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。

  本条第一款所列基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。

 

  第五章 补充医疗保险

 

  第三十七条 建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的医疗费用。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助,但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。

  大额医疗费用互助办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

  第三十八条 大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳,职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

  大额医疗费用互助资金不足支付时,财政给予适当补贴。

  大额医疗费用互助资金缴费比例、缴费金额需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准。

  第三十九条 大额医疗费用互助资金实行全市统筹,单独列帐,纳入社会保障基金财政专户,按照基本医疗保险基金计息办法计息。

  大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。

  第四十条 大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付:

  (一)职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分,大额医疗费用互助资金支付50%,个人支付50%。

  (二)退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分,不满70周岁的退休人员,大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%;70周岁以上的退休人员,大额医疗费用互助资金支付80%,个人支付20%。

  (三)大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

  (四)职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的住院医疗费用,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用,大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

  大额医疗费用互助资金起付标准、支付比例、最高支付限额需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准。

  第四十一条 参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分,列入成本。

  补充医疗保险办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

  第四十二条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助待遇,具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准后施行。

  第四十三条 对于享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员,在个人负担的医疗费用上给予照顾。

  本市设立特困人员医疗救助资金,有关部门应当采取措施,多方筹集资金,解决特困人员因医疗费支出过大造成的困难。

 

  第六章 医疗管理

 

  第四十四条 本市医疗保险实行定点医疗制度。按照"就近就医、方便管理"的原则,职工和退休人员可选择3至5家定点医疗机构,由所在单位汇总后,报单位所在地区、县社会保险经办机构,由社会保险经办机构统筹确定。定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为全体参保职工和退休人员共同的定点医疗机构。

  职工和退休人员患病时,按照规定持医疗保险凭证到本人定点医疗机构就诊,也可凭定点医疗机构经治医师开具的处方到定点零售药店购药。

  第四十五条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店,可以向劳动保障行政部门提出申请,对符合条件的,由市劳动保障行政部门认定为定点医疗机构和定点零售药店,核发资格证书,并向社会公布。取得定点资格并被确定为定点医疗机构、定点零售药店的,与社会保险经办机构签定协议。

  定点医疗机构、定点零售药店的管理办法,由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生、中医管理和药品监督等部门制定。

  第四十六条 有关部门对定点医疗机构和定点零售药店要实行动态管理。定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和本市规定的价格政策和标准,执行基本医疗保险制度的有关规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。

  第四十七条 定点医疗机构应当设立专门机构或者设置专职人员负责基本医疗保险的具体工作,严格执行国家和本市有关医疗服务的管理规定和标准,制定并执行常见病诊疗常规,建立医疗质量效益综合评估标准,准确提供参加基本医疗保险人员门诊、急诊、住院和单病种等有关资料。

  第四十八条 定点零售药店应当配备人员负责基本医疗保险的具体工作,遵守国家和本市有关药品管理的规定,建立药品质量保证制度,做到供药安全、有效。

  第四十九条 门诊、急诊医疗费用和住院医疗费用中由个人支付的部分,以及在定点零售药店购药的费用,由个人与定点医疗机构、定点零售药店直接结算;基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构进行结算。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。

  第五十条 改革城镇医疗卫生服务体系,大力发展社区卫生服务,方便人民群众就医。通过引入竞争机制,抑制医疗费用的过快增长,减轻人民群众和社会的负担。建立新的医疗机构分类管理制度,实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度,加强对医疗服务和药品价格的监管。

 

  第七章 组织管理和监督

 

  第五十一条 本市医疗保险实行行政管理、基金管理与事务经办分开管理的体制。

  第五十二条 劳动保障行政部门的职责是:

  (一)贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定;

  (二)组织实施医疗保险制度;

  (三)研究制定医疗保险的政策和发展规划;

  (四)指导社会保险经办机构的工作;

  (五)监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付;

  (六)监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。

  第五十三条 社会保险经办机构的职责是:

  (一)按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理;

  (二)编制医疗保险基金预算、决算;

  (三)按照规定建立和管理基本医疗保险个人帐户;

  (四)按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订协议,审核支付医疗保险费用,对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险工作进行指导;

  (五)提供医疗保险查询、咨询服务;

  (六)国家和本市规定的其它职责。

  第五十四条 社会保险经办机构所需经费,列入财政预算,由财政拨付。

  第五十五条 劳动保障、卫生、中医管理、药品监督、物价等部门应当加强对用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店的管理和监督检查。

  用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店发生违反本规定、骗取医疗保险基金行为的,由劳动保障行政部门将其记入医疗保险信用信息系统,实施重点监督检查。在重点监督检查期间可以采取必要的限制措施。

  第五十六条 财政、审计部门依法负责对社会保险经办机构的医疗保险基金收支情况和管理情况进行监督。

  第五十七条 社会保险监督委员会按照有关规定负责监督有关法律、法规和政策的执行情况以及医疗保险基金的管理情况。

 

  第八章 法律责任

 

  第五十八条 用人单位不按照规定缴纳基本医疗保险费或者大额医疗费用互助资金,致使基本医疗保险基金未能按照规定划入个人帐户,职工和退休人员不能享受相关医疗保险待遇的,用人单位应当赔偿职工和退休人员由此造成的损失。

  第五十九条 用人单位不按照规定缴纳基本医疗保险费或者不按照规定申报基本医疗保险缴费工资基数,致使基本医疗保险费漏缴、少缴,或者不按照规定代扣代缴基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。

  第六十条 用人单位不按照规定参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚。

  第六十一条 用人单位骗取医疗保险基金支出的,由社会保险经办机构追回被骗取的基金,并由劳动保障行政部门对该用人单位处骗取金额1倍以上3倍以下罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第六十二条 参加医疗保险的个人弄虚作假骗取医疗保险待遇,或者转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益,造成医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门责令退还,并对该个人处骗取医疗保险基金额1倍以上3倍以下罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  前款行为未造成医疗保险基金损失的,劳动保障行政部门可以对该个人处1000元以下罚款。

  第六十三条 定点医疗机构有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,应当赔偿损失,由劳动保障行政部门责令改正,可以并处5000元以上2万元以下的罚款;情节严重的,取消基本医疗保险定点医疗机构资格:

  (一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的;

  (二)将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的;

  (三)将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的;

  (四)将不符合住院标准的病人进行住院治疗,或者故意延长病人住院时间,或者挂名住院、作假病历的;

  (五)挪用他人个人帐户的;

  (六)弄虚作假、调换药品的;

  (七)采取其它手段骗取医疗保险金的。

  有前款行为之一,但未造成医疗保险基金损失的,劳动保障行政部门可以对该定点医疗机构处5000元以下罚款。

  第六十四条 定点零售药店有下列行为之一的,由劳动保障行政部门处以1000元以上2万元以下的罚款;情节严重的,取消其定点零售药店资格:

  (一)不按照外配处方出售药品的;

  (二)不按照外配处方剂量配药的;

  (三)将外配处方用药换成其它物品的。

  第六十五条 定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、物价等管理规定的,劳动保障行政部门应当提请有关部门处理;情节严重的,取消其定点资格。

  第六十六条 社会保险经办机构的工作人员违反医疗保险规定,致使医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门责令其追回;情节严重的,依法给予行政处分。

  第六十七条 社会保险经办机构的工作人员不履行职责、不按照规定支付医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门对其进行批评,并责令其改正;造成严重后果的,依法给予行政处分。

  第六十八条 劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门追回损失的医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚未构成犯罪的,依法给予行政处分。

  第六十九条 单位或者个人挪用医疗保险基金的,按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》第二十八条的规定处理。

 

  第九章 附则

 

  第七十条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门制定,报市人民政府批准。

  第七十一条 城镇个体工商户及其雇工参照本规定执行。

  第七十二条 本规定自2001年4月1日起施行。

 

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