关于印发《河北省基本医疗保险异地就医服务管理暂行办法》的通知
[ 文号:冀人社字 [2014]6号 | 下载 | 2014-1-6 19:16:41 | 阅读: ]
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各设区市、定州市、辛集市人力资源和社会保障局:

  为做好我省基本医疗保险参保人员省内异地就医实时结算管理工作,规范业务流程,提高工作效率,制定本办法。

  一、异地就医总则

  (一)异地就医结算是指参加基本医疗保险人员持《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称“社会保障卡”),在省内跨统筹地区就医、购药时发生的医疗费用,个人只支付医疗保险政策规定的自付部分,其余费用由医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)与定点医疗机构、定点零售药店直接结算。

  (二)转外就医、异地转诊、退休异地安置及其他符合办理异地就医的参保人员适用本办法。

  (三)各统筹地区实现异地就医结算的基础条件是:计算机信息系统符合国家“金保工程”标准,并按《河北省异地就医应用服务接入规范》要求进行了升级改造,接入河北省异地就医结算信息系统;定点医疗机构、定点零售药店与经办机构实时联网;参保人员使用社会保障卡;异地就医统一执行全省统一编码的药品、诊疗项目、医疗服务设施目录,各统筹区目录要与省异地目录编码匹配对接,疾病目录按ICD-10编码执行。

  (四)河北省医疗保险管理中心建立省异地就医费用结算服务平台,统一负责全省异地就医结算管理工作,结算平台为总节点,建立河北省基本医疗保险异地就医结算信息系统(以下简称“异地系统”),通过异地系统与各统筹地区医疗保险业务管理信息系统联网,实现异地参保人员就医信息实时传输、费用直接结算。

  (五)各统筹区经办机构应当配备异地就医结算管理专(兼)职人员,具体负责对统筹区外参保人员在本统筹区内定点医疗机构和定点零售药店发生的异地就医费用进行审核结算工作,做好与其他经办机构之间的异地就医费用清算工作。

  (六)异地安置和转诊人员异地就医,执行参保地相关政策规定的医疗保险待遇标准。

  二、异地就医定点医疗机构和定点零售药店的管理

  (一)各统筹区原已批准的定点医疗机构、定点零售药店,均可申请作为异地就医定点单位。由各市级经办机构向省医保中心申报当地拟接入全省异地系统网络的定点名单,经人社厅认定后,由省医保中心公布省异地就医定点单位名单。定点单位年度协议评审不合格,由省人社厅取消其定点资格。

  (二)各统筹区经办机构应将异地就医服务纳入定点服务协议管理内容,列入年度考核和日常管理范围,使异地就医参保人员在定点医疗机构和定点零售药店享受与本地参保人员同等的医疗、购药服务。

  三、异地就医手续的办理

  (一)参保人员异地住院、慢性病门诊就医手续办理。参保人员异地住院、慢性病门诊和其他涉及医疗保险统筹基金支付的就医行为,应按照参保地经办机构相关规定办理异地就医申请手续,由参保地经办机构在异地系统上确认异地就医状态、定点及时限。

  (二)个人账户的使用,已办理异地就医的参保人员在定点医疗机构和定点零售药店可直接持卡进行门诊就医和购药,不需要再办理任何手续。

  (三)未办理异地安置的参保人员,在异地因病情危急需要急诊抢救,由参保单位或参保人员亲属在抢救发生后的3个工作日内,向参保地经办机构提供病情资料备案,参保地经办机构应及时核实并在异地系统上确认异地就医状态,同时补录费用明细。

  (四)参保人员在异地医疗期间如需要再次转外就医,参保单位、参保人员本人或其亲属应向参保地经办机构提供病情资料备案。

  四、异地就医费用结算

  (一)异地就医费用结算是指经办机构与定点医疗机构和定点零售药店之间发生的医疗费用结算行为。

  (二)参保人员异地普通门诊和异地购药可直接持卡在异地定点医疗机构和定点零售药店用个人账户予以支付;参保人员慢性病门诊等需要统筹基金支付的医疗费用,按照参保地的待遇标准予以结算,属个人自付部分费用可用个人账户或现金支付。

  (三)参保人员住院时,须持本人社会保障卡在定点医疗机构医保部门进行登记。住院期间,定点医疗机构须每日将当天发生的医疗费用录入异地就医结算系统,同时传输至就医地经办机构、参保地经办机构和省医保中心。出院时,定点医疗机构通过异地系统按照参保地的待遇标准予以结算,核定医保基金支付额。医保基金支付部分,由就医地经办机构与定点医疗机构定期进行结算,其余部分由参保人员向定点医疗机构直接支付。

  (四)参保人员住院期间,所在单位或本人欠缴医疗保险费的,本次住院的全部医疗费由本人支付,出院后回参保地按医疗保险有关规定处理。

  (五)就医地经办机构于每月15日前完成上月异地就医费用的初审,将审核结果记录在异地系统中,通过异地系统通知对应的参保地经办机构。参保地经办机构在收到通知后的5个工作日内审核提交反馈意见,逾期视同无异议。就医地经办机构应于每月25日结束上月费用审核,并将确认后的审核扣款结果记录通过异地系统上传到省医保中心。

  (六)参保人员异地就医发生的费用,属于个人账户和统筹基金支付的,由就医地经办机构负责与定点医疗机构、定点零售药店按月进行对账并结算(不扣除预留保证金)。

  (七)石家庄市以外其他市参保人员在省会就医结算,由省医保中心直接承办结算。

  五、异地就医费用清算

  (一)异地就医费用清算是指省内经办机构之间的费用清算行为。

  (二)省医保中心负责全省各市异地就医医疗费用的清算工作。各市级经办机构负责本地区内各县(市、区)的异地就医医疗费用清算工作。省、市两级经办机构应按有关规定设立异地就医费用清算账户。

  (三)省医保中心在每月末3个工作日内在异地系统上生成《省异地就医医疗保险基金清算平衡表》,各市在3个工作日内完成与省医保中心的对账,并审核确认。省医保中心对未进行审核确认的,将视同审核通过进行结算。

  (四)省医保中心在季度结束后的10个工作日内,根据每月《省异地就医医疗保险基金清算平衡表》计算出各市经办机构应收和应付的医疗费用,通过异地系统通知各市经办机构在10日内将应支付的医疗费汇出,省医保中心在收到款项后的15个工作日内,将款项拨付到应收医疗费的市级经办机构。

  六、异地就医费用审核稽核工作

  (一)异地就医费用的审核稽核是指就医地经办机构对本统筹区发生的异地就医费用的真实性、合理性、合规性进行检查和监督,使其符合相关规定与标准,确保医疗保险基金的合理使用。

  (二)异地就医费用的审核稽核由就医地的经办机构负责。就医地经办机构通过异地系统对其医疗费用进行网上审核,对可能存在违规行为的,须进行实地稽核,并将违规费用、扣款等详细记录在异地系统中。

  (三)参保地经办机构可利用异地系统审核本统筹区参保人员在异地的就医费用。发现违规情况,通过异地系统向就医地经办机构发出稽核请求。就医地经办机构应及时进行实地稽核,并在15日内将结果反馈参保地经办机构,同时在异地系统中记录违规、扣款费用。

  (四)参保地经办机构与就医地经办机构就稽核情况产生争议时,由省医保中心协调解决。

  七、信息系统的管理

  (一)各级经办机构要严格执行信息系统管理相关规定,在医疗保险信息系统管理基础上,设置专人专岗,明确划分业务操作人员、系统维护人员的职责和权限,体现不相容岗位的相互分离原则。

  (二)按照异地系统规定的流程,规范数据录入、修改、访问、使用和维护的操作。各级经办机构不得随意变更流程,如有变更需上报省医保中心,经分析评估后,做统一调整。

  (三)认真做好上传下载系统配置参数、业务参数和更新相关库表等数据同步工作,定期检查相关的系统运行日志,发现问题及时处理,有关数据及相关资料一定要坚持本地备份和远程备份,保证参保人员异地就医数据的准确、完整和安全。

  八、附则

  (一)各级统筹地区医疗保险经办机构异地就医结算服务管理工作要接受同级人力资源和社会保障

  (二)本办法由河北省医疗保险管理中心负责解释。

  (三)本办法从2014年1月1日起实施。

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