石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)和石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则、石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知
[ 文号:石政办发〔2011〕55号 | 下载 | 2015-1-28 18:45:36 | 阅读: ]
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各县(市)、区人民政府,市政府各部门,市属各单位:

  《石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)》和《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》已经市政府研究同意,现印发给你们,望认真遵照执行。

  二○一一年十二月三十日

  石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)

  为进一步完善医疗保险制度,提高保障能力,提升服务水平,扎实做好我市城镇基本医疗保险市级统筹工作,根据《社会保险法》有关规定及《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》(冀人社发〔2011〕53号)、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》(石政办发〔2011〕27号)文件精神,结合我市实际,现就城镇基本医疗保险市级统筹提出如下实施方案。

  一、基本原则

  按照“市级统筹、分级分层管理、风险调剂、分步实施”的原则,从2012年开始,在全市逐步实现保障范围统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和实行风险调剂金制度的城镇基本医疗保险市级统筹体系。同时建立城镇基本医疗保险大额补充医疗保险和意外伤害保险。

  二、缴费标准

  (一)城镇职工基本医疗保险

  1.缴费基数。按照河北省最低工资标准及实施地区的规定,将市区和各县(市)、矿区缴费基数设为四个档次。

  全市用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额为缴费基数。

  (1)市区用人单位职工年度工资总额低于全市上年度在岗职工平均工资的,以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。

  (2)正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市用人单位职工年度工资总额,低于全市上年度在岗职工平均工资80%的,以全市上年度在岗职工平均工资的80%为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的80%为缴费基数。

  (3)矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县用人单位职工年度工资总额,低于全市上年度在岗职工平均工资65%的,以全市上年度在岗职工平均工资的65%为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的65%为缴费基数。

  (4)赞皇县用人单位职工年度工资总额低于全市上年度在岗职工平均工资55%的,以全市上年度在岗职工平均工资的55%为缴费基数。灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资的55%为缴费基数。

  2.缴费比例。全市统一按缴费基数的10%确定缴费比例,其中,用人单位按8%缴纳;在岗职工个人按2%缴纳。灵活就业人员统一按8%缴纳。

  (二)城镇居民基本医疗保险

  居民基本医保费由个人缴费和政府补助资金构成,其中每年每人10元用于意外伤害保险。政府补助资金标准,按中央、省、市有关规定确定。

  参保居民中低保对象、重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人,个人不缴纳基本医保费,按筹资标准由各级财政根据有关规定补助。其他参保居民个人缴费标准如下:

  1.市区缴费标准

  (1)在校中小学生及18周岁及以下非在校居民为每年每人40元。

  (2)女50周岁、男60周岁以上居民为每年每人200元。

  (3)其他参保居民为每年每人250元。

  (4)高校在校大学生为每年每人20元。

  2.县(市)、矿区缴费标准

  (1)在校中小学生及18周岁以下非在校居民为每年每人30元。

  (2)女50周岁、男60周岁以上居民缴费标准:

  正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市为每年每人160元;

  矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县为每年每人120元;

  赞皇县为每年每人80元。

  (3)其他参保居民缴费标准:

  正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市为每年每人210元;

  矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县为每年每人170元。

  赞皇县为每年每人130元。

  市人社部门可根据基本医保基金的收支情况和河北省最低工资标准及实施地区调整情况,会同市财政部门提出城镇职工基本医保费率、基数和城镇居民医保个人缴费标准调整方案,报请市政府批准后实施。

  三、医疗保险待遇

  各县(市)、矿区纳入市级统筹后,统一享受市级有关医疗保险待遇。

  在过渡期内的,可暂时执行当地政策,其缴费标准和待遇水平应逐步与市级政策接轨,2015年起执行市级医疗保险政策规定。

  四、实行分级分层管理

  市级统筹后,参保扩面和基金征缴方式不变、责任主体不变。市县两级要继续扩大参保覆盖面,做到应保尽保、应收尽收。

  各级医疗保险经办机构隶属关系不变,市、县分级经办管理。市级经办机构负责制定全市统一的经办业务流程、内控机制和管理制度、财务会计和统计制度,统一账、表、卡、册格式,并进一步加强业务指导和监督检查。

  基本医疗保险基金实行统一的预决算制度,按照“收支平衡、略有结余”的原则,制定年度基本医疗保险基金收支计划,对完不成年度征缴计划的,由当地政府补足;对不按市级政策执行,造成基金超支的,由当地政府解决。城镇基本医疗保险基金实行“收支两条线”,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用,也不得用于平衡财政预算。

  对各类参保人员实行分层管理,按规定执行相应的医疗保险政策。参保人员就医,原则上以参保当地定点医疗机构为主,但因病情需要转诊的,按有关规定办理,具体办法由人社部门制定。

  五、医疗保险信息系统管理

  根据金保工程建设规划,市人社部门建立市级中心数据库、信息交换和结算平台,使用统一的管理软件,为城镇基本医疗保险服务、管理、决策提供技术支撑。参保人员凭社会保障卡(医疗保险IC卡),逐步实现全市医疗保险“一卡通”结算。

  纳入市级统筹后,各级医疗保险经办机构对当地的定点机构实行实时联网结算,参保人员持社会保障卡(医疗保险IC卡)在定点机构结算按规定需个人负担的医药费用,其余应由城镇基本医疗保险统筹基金支付的医药费用在定点机构实时记账,由医疗保险经办机构与定点机构定期结算。

  六、建立风险调剂金制度

  本着“预算管理、基金调剂、风险共担”的原则,建立市级医疗保险风险调剂金制度,市区及纳入市级统筹的县(市)、矿区,按当年应征缴统筹基金总额的5%上解调剂金,市级在社会保障资金财政专户下设立“医疗保险风险调剂金”专户,实行收支两条线管理,专款专用。

  建立调剂金制度后,市区、各县(市)、矿区历年滚存的医疗保险基金结余仍留在当地管理。如当年医保基金发生超支,对合理超支部分,由市人社部门会同市财政部门根据情况进行调剂,调剂金支付50%,当地支付50%。具体调剂办法,由市人社部门会同财政部门制定。

  七、实施步骤

  从2012年起,市区与四组团县(市)、矿区进行市级统筹试点,先期运行一年,视试点情况,对市级统筹有关政策进行适当调整。其他县(市)设立三年过渡期,从2012年至2014年,要逐步与市级政策接轨,成熟一个纳入一个。2015年起,全部执行市级政策。

  八、加强组织领导

  各县(市)、矿区政府要把城镇基本医保市级统筹工作列入重要议事日程,切实加强组织和领导,确保顺利实施。各级人力资源和社会保障部门要认真组织实施,做好各项协调工作;各级财政部门要做好工作经费的安排、拨付和基金的监管工作;审计部门要定期对全市城镇基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

  按照本意见精神,《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》另行制定。

  石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则

  第一章 总则

  第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》(冀人社发〔2011〕53号)、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》(石政办发〔2011〕27号)等文件精神,结合本市实际,制定本细则。

  第二章 实施范围和对象

  第二条本辖区国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位,均列入城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医保)实施范围。

  第三条 本辖区所有具有城镇常住户籍并与当地用人单位存在劳动关系的在职职工、退休、退职人员(以下统称职工)以及个体经济组织从业人员、灵活就业人员,均为职工基本医保的实施对象。非本辖区城镇常住户籍职工,初次申请参加职工基本医保的,应具备在申请参保前与本辖区用人单位存在劳动关系12个月以上,并同时在该单位已参加本辖区基本养老保险12个月以上两个条件。

  符合上述两个条件的进城务工农村居民可自愿选择参加城镇职工基本医保。

  在我市辖区就业的外国人列入职工基本医保实施范围。

  第四条 灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。

  有下列情形之一的灵活就业人员,暂不列为本辖区职工基本医保实施对象:

  (一)未在档案寄存机构存档或登记的人员;

  (二)未办理就业失业登记的未就业人员;

  (三)超过法定退休年龄不符合退休条件的人员;

  (四)患有严重疾病完全丧失劳动能力的人员。

  第三章 医疗保险登记

  第五条 新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭营业执照、登记证书、组织机构代码证书、社会保险登记证、银行开户许可证、开户银行及账号、财务报表、托管本单位职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、身份证、劳动用工备案手续、劳动合同等到同级经办机构办理单位和职工的基本医保登记。

  用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内,到经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

  工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向经办机构通报用人单位的成立、终止情况,公安机关应当及时向经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

  第六条 用人单位新增工作人员、职工调入、调入本市,职工退休、职工死亡,个人或单位应及时到同级经办机构办理参保人数增减和终止基本医保关系手续。

  第七条 灵活就业人员,可以由代办机构向同级医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。

  第八条 常驻外地职工及易地安置退休人员办理基本医保登记时,应同时办理常驻外地或易地安置就医登记备案手续。

  第九条 外国人在我市工作或就业,凭相关证件办理基本医保登记。

  第四章 基本医疗保险基金的筹集

  第十条 基本医保基金由下列项目构成:

  (一)用人单位缴纳的基本医保费;

  (二)职工缴纳的基本医保费;

  (三)基本医保费的滞纳金;

  (四)基本医保基金的利息;

  (五)财政补贴;

  (六)依法纳入基本医保基金的其它资金。

  第十一条 职工基本医保费,用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳;在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳,由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。

  市区在岗职工年度工资总额,高于上年度全市在岗职工平均工资的,以本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于全市上年度在岗职工平均工资的,以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数;个体经济组织从业人员、灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数。

  正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市,在岗职工年度工资总额,高于上年度全市在岗职工平均工资80%的,以本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于上年度全市在岗职工平均工资80%的,以上年度全市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数;个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数。

  矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县,在岗职工年度工资总额,高于上年度全市在岗职工平均工资65%的,以本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于上年度全市在岗职工平均工资65%的,以上年度全市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数;个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数。

  赞皇县,在岗职工年度工资总额,高于上年度全市在岗职工平均工资55%的,以本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于上年度全市在岗职工平均工资55%的,以上年度全市在岗职工平均工资的55%作为缴费基数;个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的55%作为缴费基数。

  第十二条 随着经济社会发展和医疗消费水平的变化,市人力资源和社会保障部门(以下简称人社部门)可根据基本医保基金的收支情况,会同市财政部门提出调整基本医保缴费基数及费率的方案,报请市政府批准后实施。医疗保险缴费基数档次的划分,随着河北省最低工资标准及实施地区的规定适时调整。

  第十三条 职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行,依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》(劳社险中心函〔2006〕60号)的规定确定。

  第十四条 基本医保费按月缴纳。参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。

  第十五条 职工缴纳基本医保费的年限(以下简称缴费年限)包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医保制度实施后实际参保缴费时间。

  第十六条 视同缴费年限,按市级统筹前各医保统筹地区的有关规定执行。

  第十七条 我市职工最低缴纳基本医保费的年限(以下简称最低缴费年限)为女满25年,男满30年,最低实际缴费10年。

  第十八条 参加基本医保的个人,达到法定退休年龄时累计缴费年限和在本市的实际缴费年限达到我市规定的,退休后不再缴纳基本医保费,按照规定享受基本医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的,有用人单位的,由退休前所在用人单位按当时的缴费基数和费率一次性缴足;灵活就业人员,应由本人按当时的缴费基数和费率一次性缴足。

  第十九条 个人跨统筹地区就业,基本医保关系转入我市的,其调出地人社部门认定的缴费年限累计计算,达到法定退休年龄时,缴费年限达到我市最低缴费年限,且在本市的实际缴费年限达到10年以上的,可享受退休人员的医疗保险待遇。距法定退休年龄不足10年的,有接收单位的,参保时由接收单位按参保时的缴费基数及费率,一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分;没有接收单位的灵活就业人员,参保时由本人按参保时的缴费基数及费率,一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分。

  第二十条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的,按《中华人民共和国社会保险法》有关规定办理。

  第二十一条 用人单位破产时,应按有关规定,清偿欠缴的基本医保费。同时,一次性为在职职工缴足1年和为达不到最低缴费年限和实际缴费年限的退休人员一次性缴足差额。用人单位因撤销、解散而终止的,参照本条规定执行。

  第二十二条 用人单位合并或者分立,变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人,实行租赁、承包经营等事项的,承继其权利和义务的用人单位,必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任,继续缴纳基本医保费,补缴欠缴的基本医保费及滞纳金。

  第二十三条 用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费,对不按时参保的,应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。补缴段期间,不予补划个人账户,医疗费不予报销。

  凡恢复参保的,应补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费。参保后欠缴基本医保费在3个月及以内的,补缴欠费后,欠费期间的医疗费准予报销,按规定补划个人账户;欠费时间超过3个月的,补缴用人单位及个人欠费后,给予补划个人账户,欠费期间的医疗费不予报销。

  第二十四条 灵活就业人员的基本医保费,到同级医保经办机构指定的银行营业网点缴纳,由银行代为扣缴。

  第五章 个人账户的建立和使用

  第二十五条 同级经办机构为参加基本医保的职工建立个人账户,个人账户由下列项目构成:

  (一)职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费;

  (二)按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费;

  (三)个人账户的利息。

  第二十六条 在职职工的个人账户,从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入:

  (一)35周岁以下的为0.5%;

  (二)35周岁及以上至45周岁以下的为1%;

  (三)45周岁及以上的为2%。

  第二十七条 退休人员的个人账户,从用人单位缴纳的基本医保费中按本人月基本养老金(养老保险统筹口径)的6%划入。

  市区个人基本养老金,高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金(以人社局统计数据为准,下同)的,以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金的,以全市上年度企业退休人员平均基本养老金作为个人账户计入基数。

  正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市个人基本养老金,高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金80%的,以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金80%的,以全市上年度企业退休人员平均基本养老金80%作为个人账户计入基数。

  矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县个人基本养老金,高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金65%的,以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金65%的,以全市上年度企业退休人员平均基本养老金65%作为个人账户计入基数。

  赞皇县个人基本养老金,高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金55%的,以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金55%的,以全市上年度企业退休人员平均基本养老金55%作为个人账户计入基数。

  第二十八条 上年度企业退休人员平均基本养老金执行时间为次年7月1日起。

  第二十九条 预批退休人员的个人账户,以预批的养老金为基数,按规定比例划入;办理正式退休手续后,预批退休阶段的个人账户不予变更。

  第三十条 退休人员基本养老金调整后,用人单位应及时向同级经办机构申报变更个人账户划入基数,自申报次月起予以变更,不予补划申报前的个人账户;用人单位不及时申报的,责任由用人单位承担。

  第三十一条 个人账户用于支付职工本人的下列费用:

  (一)在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费;

  (二)在协议零售药店购药的医疗费;

  (三)大额补充医疗保险费。

  第三十二条 用人单位和职工预缴基本医保费的,由同级经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。

  第三十三条 个人账户使用社会保障卡(医疗保险IC卡),通过计算机网络系统管理。社会保障卡(医疗保险IC卡)丢失的,挂失前由个人账户支付的医疗费用由本人承担责任。

  第三十四条 常驻外地在职职工和易地安置退休人员的个人账户资金,拨付至用人单位,由用人单位负责支付给本人。

  第三十五条 职工基本医保关系终止,个人账户余额一次性拨至用人单位,由用人单位负责支付给本人,不得截留和挪用。

  第三十六条 职工死亡后,基本医保关系自行终止。用人单位应及时为其办理注销社会保障卡(医疗保险IC卡)和个人账户清户结算手续,个人账户余额一次性拨至用人单位,由用人单位负责支付给其合法继承人,不得截留和挪用。

  第三十七条 退休人员死亡后,基本医保关系自行终止,因所在用人单位未及时申报办理终止基本医保关系,造成个人账户多划入的部分,各级经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回,无法扣回的由所在单位负责追回。

  第三十八条 个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息,利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

  第六章 统筹基金的建立和支付

  第三十九条 用人单位缴纳的基本医保费,扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金,由同级经办机构统一管理使用。

  第四十条 基本医保统筹基金支付下列费用:

  (一)普通病种门诊医疗费;

  (二)慢性病病种门诊医疗费;

  (三)急诊抢救病种(共36种)的门诊医疗费;

  (四)特殊病病种(包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异反应药物)的门诊医疗费;

  (五)甲类传染病的门诊医疗费;

  (六)白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费;

  (七)丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费;

  (八)住院医疗费;

  (九)按规定由基本医保统筹基金支付的其它医疗费。

  第四十一条 基本医保统筹基金支付门诊医疗费,按病种类别分别管理。

  (一)普通病种门诊医疗费的起付标准,按所就医医疗机构级别划分,其数额分别为:一级及以下医疗机构700元;二级医疗机构900元;市属三级医疗机构1000元;三级医疗机构1300元。起付标准以上至年度支付限额由基本医保统筹基金支付比例,按所就医医疗机构级别划分,其标准分别为:一级及以下医疗机构90%;二级医疗机构85%;三级医疗机构80%。基本医保统筹基金支付普通病种门诊医疗费的年度限额在职职工为1500元,退休人员为2500元。

  (二)基本医保统筹基金支付慢性病病种和普通病种共设一个起付标准。统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的比例按普通病种门诊医疗费的支付比例执行。基本医保统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的年度限额按病种费用水平类别分别确定,费用水平较高的病种为2500元,费用水平较低的病种为1500元。患有两种以上慢性病的,年度支付限额就高计算,限额不累计。病种数量、认定及年度支付限额等具体管理办法由市人社部门制定。

  (三)急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例,按住院费的支付办法执行,急诊抢救病种目录由市人社部门制定。特殊病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例,按二级协议医疗机构住院医疗费的支付办法执行。特殊病种的认定、就医管理等具体办法由市人社部门制定。

  (四)单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入医疗费的起付标准为300元,基本医保统筹基金支付比例按住院费的支付办法执行;各级经办机构与协议医疗机构实行限额结算办法,二级医疗机构每例2000元,三级医疗机构每例2100元。

  (五)基本医保统筹基金支付职工甲类传染病(鼠疫、霍乱)的医疗费按国家有关规定执行。

  (六)基本医保统筹基金支付丙型肝炎抗病毒治疗门诊医疗费的管理办法,由市人社部门制定。

  第四十二条 基本医保统筹基金支付住院医疗费,按以下办法管理。

  (一)基本医保统筹基金支付首次住院医疗费的起付标准,按医疗机构级别确定,分别为:社区卫生服务中心、一级医疗机构,在职职工为400元,退休人员为300元;二级医疗机构,在职职工为600元,退休人员为500元;市属三级医疗机构,在职职工为800元,退休人员为700元;三级医疗机构,在职职工为1000元,退休人员为900元。医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

  起付标准根据基本医保统筹基金收支情况,由市人社部门适时调整。

  (二)职工在一个年度内多次住院,且上次住院医疗费超过基本医保统筹基金起付标准的,第二次及以后住院医疗费的起付标准在所就医医疗机构起付标准的基础上依次降低30%,但起付标准最低不低于300元。

  (三)职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的,不视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的,按出院结算时间确定本次住院的结算年度。

  (四)职工基本医保统筹基金支付住院医疗费的比例,根据医疗机构级别确定:在职职工起付标准以上至10万元部分,一级医疗机构(包括社区卫生服务中心)为90%,二级医疗机构为85%,市属三级医疗机构为83%,三级医疗机构为80%;10万元以上至年度支付限额部分,一级医疗机构(包括社区卫生服务中心)为92%,二级医疗机构为89%,市属三级医疗机构为87%,三级医疗机构为84%。基本医保统筹基金支付退休人员住院医疗费的比例较在职职工提高3个百分点。基本医保统筹基金支付比例不高于92%。

  (五)职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%(肾透析5%);使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类目录药品的医疗费个人先自付5%;使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付20%,其余部分由个人和基本医保统筹基金按比例分担,有限价的,实行限价支付,超出部分个人自付。

  (六)基本医保统筹基金支付常驻外地在职职工和易地安置退休人员的医疗费,按本办法规定的门诊和住院医疗费的起付标准、支付比例、用药范围等执行。

  (七)转往石家庄市以外医疗机构住院的,执行三级医疗机构住院起付标准,个人负担比例在三级医疗机构标准的基础上提高4个百分点。

  (八)按结算年度计算(结算年度是指上年的12月26日至当年的12月25日),基本医保统筹基金支付医疗费的限额为20万元。限额需要调整时,由市人社部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准后执行。

  第四十三条 超过基本医保统筹基金年度支付限额部分的医疗费,实行国家公务员医疗补助办法的,可以按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》(附件1)的规定办理;不实行国家公务员医疗补助办法的,可以按《石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法》(附件2)的规定办理。

  第四十四条 职工意外伤害病种医疗费的支付、结算及就医管理办法,按《石家庄市城镇职工意外伤害保险暂行办法》(附件3)的规定,通过意外伤害保险途径解决。意外伤害保险费的筹资标准,视基金收支情况适时调整。

  第七章 就医及医疗服务管理

  第四十五条 职工基本医保实行协议医疗制度。医疗机构、零售药店承办基本医保医疗、药事服务,应经同级人社行政部门审查取得职工基本医保医疗服务和药事服务资格,经同级经办机构确定,并与经办机构签订服务协议、办理计算机联网。

  第四十六条 协议医疗机构应严格执行基本医保政策及有关规定,规范医疗服务行为,依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务,避免过度医疗。不得无故推诿和滞留就医职工。协议零售药店应严格执行医疗保险的有关规定,规范药事服务行为,合理供药。

  第四十七条 普通病种、慢性病病种门诊就医,由参保人员自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构,按自然年度一定一年不变。因病情需转诊的,门诊定点医疗机构应予以转诊,所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。

  第四十八条 职工使用基本医保统筹基金就医,所用药品要符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,所采用诊疗项目要符合《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》,所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。

  第四十九条 参保人员就医,原则上以参保当地的协议医疗机构就医为主,因所住协议医疗机构条件所限,需要转往外地诊治的,按有关规定转诊。转往石家庄市以外医疗机构就医,原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。

  第五十条 通过所在用人单位参加基本医保的常驻外地在职职工和易地安置退休人员,由用人单位到同级经办机构办理易地就医信息登记备案手续。对灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续,已办理退休的除外。

  第八章 医疗费的报销及结算

  第五十一条 职工在协议零售药店购药的医疗费,使用社会保障卡(医疗保险IC卡)中的个人账户直接结算。

  第五十二条 职工在本人定点医疗机构发生的普通病种和慢性病病种门诊医疗费、住院发生的医疗费,应由个人自付的,由本人使用社会保障卡(医疗保险IC卡)中的个人账户或现金结算;应由基本医保统筹基金支付的由协议医疗机构记账结算。记账的医疗费,由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。医疗费结算办法,由各级经办机构制定。

  第五十三条 协议医疗机构和协议零售药店应及时将职工就医购药的相关信息通过医疗保险计算机网络及时上传至医保经办机构,医保经办机构按结算办法的规定将应由基本医保统筹基金和个人账户支付的医疗费按95%拨付,其余5%留作基本医保医疗服务和药事服务合同保证金,视考核情况再予拨付。

  第五十四条 用人单位及职工欠缴基本医保费时,同级经办机构应及时向各级协议医疗机构传输信息,其有缴费义务的职工医疗费基本医保统筹基金不予支付,但协议医疗机构仍应为其建立门诊或住院登记、病历、医疗消费明细等计算机信息,履行基本医保的有关手续。

  第五十五条 职工诊治急诊抢救病种门诊医疗费、在外地住院发生的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,由用人单位报同级经办机构审核,按规定报销。

  第五十六条 职工个人垫付的应到经办机构按规定报销的医疗费,由经办机构通过银行转账方式拨至用人单位,由用人单位负责及时支付给本人,不得截留或挪用。灵活就业人员到经办机构报销的医疗费,拨至本人社会保障卡(医疗保险专用银行卡)。

  第九章 建立风险调剂金制度

  第五十七条 风险调剂金按照《石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹方案(试行)》的有关规定办理。具体调剂办法,由市人社部门会同财政部门制定。

  第十章 有关人员的待遇

  第五十八条 纳入各级经办机构管理的原未享受公费医疗用人单位的老红军、离休人员的医疗待遇不变,按《关于建立完善石家庄市市属原未享受公费医疗企事业单位离休干部医疗保障机制的通知》(石组通字〔2003〕124号)执行。

  第五十九条 纳入各级经办机构管理的建国前参加革命工作老工人的医疗待遇,按《石家庄市人民政府办公厅关于解决建国前参加革命工作的老工人医疗待遇问题的通知》(石政办发〔2006〕3号)执行。划入个人账户的4000元用完后,不设基本医保统筹基金支付普通病种和慢性病病种门诊医疗费的起付标准,按规定支付。

  第六十条 纳入各级经办机构管理的一至六级伤残军人的医疗待遇,按原石家庄市劳动和社会保障局《关于一至六级伤残军人医疗费报销的有关规定》(石劳社〔2008〕130号)执行。

  第十一章 监督和考核

  第六十一条 财政部门、审计机关按照各自职责,对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

  第六十二条 各级人社部门,要会同卫生、物价、食品药品监督等有关部门加强对协议医疗机构、协议零售药店医疗服务、药事服务情况的监督检查,对违反定点协议有关规定的,责令限期改正,或通报批评,对违反定点资格有关规定的,由人社行政部门取消基本医保定点资格。

  第六十三条 经办机构负责对参加职工基本医保的用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店执行基本医保政策、规定的情况进行检查和考核。

  第六十四条 经办机构应及时向人社局、财政局报告基本医保基金的收支情况,并定期向社会公布,接受监督。用人单位每年应向职工代表大会通报或在单位住所的显著位置公布职工基本医保费的缴纳情况,接受职工监督。

  第十二章 奖惩

  第六十五条 对认真执行基本医保政策规定,且医保工作成绩突出的用人单位、协议医疗机构、协议零售药店、各级经办机构工作人员,由同级基本医保行政管理部门予以表彰、奖励。

  第六十六条 用人单位、医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位、参保人员个人违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的,依据该法的有关规定处理。

  第十三章 附则

  第六十七条 具备经济承受能力的企业,可以为本企业职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险适用范围、基金的筹集、管理及使用办法按《石家庄市城镇职工企业补充医疗保险暂行办法》(附件4)执行。

  第六十八条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费,由同级政府协调解决。

  第六十九条 本细则由市人力资源和社会保障局负责解释,自2012年1月1日起实施,有效期至2016年12月31日。本细则执行之日起,纳入市级统筹的原统筹地区有关文件自行废止。

  附件1.石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法

  第一章 总则

  第一条 根据《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见的通知》(国办发〔2000〕37号),结合本市实际,制定本办法。

  第二条 国家公务员医疗补助(以下简称医疗补助)水平要与本市经济社会发展水平和财政负担能力相适应,合理保证国家公务员医疗待遇水平。

  第三条医疗补助基金专款专用、独立核算,按照收支平衡的原则合理使用。

  第二章实施范围

  第四条市区国家公务员及参照公务员管理的单位职工和退休职工。

  第五条医疗保险制度改革前享受公费医疗待遇的事业单位工作人员和退休人员,参照本办法实行医疗补助。具体单位由市人力资源和社会保障局、财政局共同审核。

  第六条不享受医疗补助待遇的企、事业单位中的中科院院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员,在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助待遇。

  第七条经有关部门批准的按本办法规定缴费的其他单位在职职工和退休职工。

  第三章医疗补助基金的筹集

  第八条医疗补助基金的筹资标准为上年度在岗工作人员工资总额的6.5%。

  第九条属于财政负担的医疗补助资金,由财政部门及时拨付给经办机构;其他单位的医疗补助经费,由单位按月向同级经办机构缴纳。

  第四章医疗补助基金的使用

  第十条医疗补助基金用于享受医疗补助对象的下列补助项目:

  (一)个人账户的补助;

  (二)普通病种门诊医疗费的补助;

  (三)工作人员慢性病病种门诊医疗费和退休人员门诊医疗费的补助;

  (四)基本医疗保险(以下简称基本医保)住院医疗费,急诊抢救病种、白内障超声乳化、丙型肝炎抗病毒治疗、特殊病病种门诊医疗费超过起付标准后个人自付部分的补助;

  (五)超过基本医保统筹基金年度支付限额后的住院医疗费及急诊抢救病种、普通病种、慢性病病种、白内障超声乳化、丙型肝炎抗病毒治疗、特殊病病种门诊医疗费的补助;

  (六)基本医保住院医疗费起付标准的补助;

  (七)住院使用单价在1000元以上的一次性材料需个人先自付的医疗费。

  第十一条医疗补助基金用于个人账户补助,工作人员以本人上年度工资总额为基数,按2%的比例划入本人个人账户;退休人员以本人上年度退休金为基数,按1%的比例划入本人个人账户。

  第十二条工作人员普通病种门诊医疗费,超过基本医保统筹基金年度支付限额后,医疗补助基金支付比例为90%,个人支付10%,支付限额为每年每人1000元。

  第十三条工作人员患《石家庄市市区享受国家公务员医疗补助人员慢性病病种目录》(见附件)所列慢性病病种门诊医疗费,由医疗补助基金支付医疗费的起付标准与普通病种门诊医疗费的起付标准合并计算,共设一个起付标准。起付标准以上部分超过基本医保统筹基金和医疗补助基金支付限额2500元后,医疗补助基金支付90%,支付限额为每年每人4000元。

  第十四条工作人员患慢性病病种,应经市级经办机构认定,并在基本医保协议医疗机构选择一家作为本人的慢性病病种就医定点,普通病种和慢性病病种门诊就医定点一定一年不变。普通病种、慢性病病种门诊就医应选择同一家协议医疗机构。

  退休人员在门诊就医,应在基本医保协议医疗机构选择一家作为本人的门诊就医定点,一定一年不变。

  第十五条退休人员门诊医疗费,超过基本医保统筹基金支付普通病种门诊医疗费限额后,由医疗补助基金和个人共同负担,医疗补助基金支付90%,个人支付10%。

  第十六条医疗补助基金用于职工基本医保统筹基金支付首次住院医疗费起付标准的补助,为每年每人200元。

  第十七条医疗补助基金用于职工基本医保统筹基金支付第十条第四款所列项目医疗费起付标准以上部分的个人负担比例补助,为5个百分点,但个人负担比例不得低于4%。

  第十八条医疗补助基金用于住院使用单价在1000元以上的一次性医用材料首先由个人自付比例的补助,为10个百分点。

  第十九条医疗补助基金用于超过职工基本医保统筹基金支付医疗费年度限额部分的补助,工作人员和退休人员均为95%。

  第二十条每个结算年度医疗补助基金支付医疗费的支付限额为20万元。

  第二十一条协议医疗机构为参保职工使用医疗补助基金支付医疗费,所用药品应符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,所采用诊疗项目应符合《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》,所使用的医疗服务设施和收费标准应符合《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。

  第五章管理和监督

  第二十二条享受医疗补助参保人员的门诊医疗费,应个人负担的,由本人支付;应医疗补助基金负担的,使用社会保障卡(医疗保险IC卡)由协议医疗机构记帐结算。但退休人员门诊医疗费超过医疗补助基金支付7500元之后,由个人垫付现金,每月到市级经办机构审核报销。

  第二十三条因选定的协议医疗机构条件所限,确需外检(治)、外购药品的,应经本人定点医疗机构核准,医疗费用由协议医疗机构报销。否则,在其他医疗机构门诊和药店就医购药的门诊医疗费,医疗补助基金不予报销。

  第二十四条经办机构与协议医疗机构结算医疗费,参照职工基本医保医疗费结算办法执行。

  第二十五条经办机构要严格执行有关规章制度,并建立健全各项内部管理制度和审计制度。

  第二十六条财政部门要制定医疗补助基金管理制度,实行财政专户管理,监督检查分配和使用;审计部门要加强审计,确保医疗补助基金收支平衡。

  第二十七条具备条件的县(市)、矿区,可参照本办法制定当地的国家公务员医疗补助政策。

  附件:石家庄市市区享受国家公务员医疗

  补助人员慢性病病种目录

  一、呼吸系统疾病(2种)

  1.慢性阻塞性肺疾病

  2.慢性肺源性心脏病

  二、循环系统疾病(5种)

  3.慢性心力衰竭

  4.慢性心房颤动

  5.高血压

  6.冠心病

  7.心肌病(原发性)

  三、消化系统疾病(3种)

  8.消化性溃疡

  9.慢性肝炎

  10.肝硬化

  四、泌尿系统疾病(3种)

  11.慢性肾小球肾炎

  12.肾病综合征

  13.慢性肾衰竭(未达到透析程度)

  五、血液系统疾病(5种)

  14.再生障碍性贫血

  15.白细胞减少和粒细胞减少症

  16.骨髓增生异常综合征

  17.血小板减少性紫癜

  18.血友病

  六、代谢疾病(1种)

  19.糖尿病

  七、内分泌系统疾病(5种)

  20.甲状腺功能亢进症

  21.甲状腺功能减退症

  22.库欣综合症(皮质醇增多症)

  23.原发性醛固酮增多症

  24.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

  八、风湿性疾病(3种)

  25.系统性红斑狼疮

  26.系统性硬化病

  27.类风湿关节炎(严重)

  九、神经系统疾病(5种)

  28.脑血管疾病

  29.多发性硬化

  30.帕金森病

  31.运动神经元病

  32.重症肌无力

  十、精神疾病(1种)

  33.重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)

  十一、其他疾病(3种)

  34.结核

  35.股骨头坏死

  36.慢性骨髓炎

  附件2.石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法

  第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(国发〔2009〕12号)和河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(冀政〔1999〕12号),结合本市实际,制定本办法。

  第二条本办法所称的大额补充医疗保险,是指基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)作为投保人,组织本市参加基本医疗保险职工集体向作为保险人的商业保险公司投保,参加基本医疗保险(以下简称基本医保)的职工(不含享受国家公务员医疗补助的人员)作为被保险人,超过基本医保统筹基金年度支付限额以上部分的医疗费,由保险人负责按保险协议履行赔付责任的商业医疗保险。

  第三条大额补充医疗保险费的筹资标准为:45周岁以下参保职工每月每人2元、45周岁及以上参保职工每月每人3元。

  投保人根据当月被保险人人数,从被保险人个人账户中提取大额补充医疗保险费后向保险人缴纳。被保险人基本医保关系终止后,从次月起不再扣缴和划拨。

  第四条按医疗保险的结算年度计算,被保险人的医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分,由保险人赔付90%。在一个结算年度内由保险人赔付医疗费的限额为20万元。

  第五条大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围,按基本医保的有关规定执行。

  第六条大额补充医疗保险的医疗费结算年度与基本医保的结算年度一致。

  第七条当被保险人医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额进入大额补充医疗保险支付范围时,保险人通过医疗保险计算机管理系统实施监督管理,被保险人就医应凭社会保障卡(医疗保险IC卡)和病历本就医,协议医疗机构仍应按基本医保的有关规定对其诊疗情况作详细记录,但医疗费需由个人垫付。治疗终结后,凭全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据及复印件、大额补充医疗保险索赔申请表、本人身份证、社会保障卡(医疗保险IC卡)等,经投保人履行手续后向保险人索赔。保险人应在被保险人申报后30个工作日内核定赔付数额,并及时予以赔付。

  第八条职工参加基本医保,应同时参加大额补充医疗保险,从参保下月起享受大额补充医疗保险待遇。

  第九条用人单位及职工因不按规定缴纳基本医保费,导致大额补充医疗保险费不能按规定从个人账户中扣缴时,暂停享受大额补充医疗保险待遇。

  第十条投保人可根据大额补充医疗保险的运行情况,与保险人协商,对保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法提出调整意见,由市人力资源和社会保障局报市政府批准后执行。如有盈余,经财政部门同意,保险人提取管理费后,结余部分返还投保人,留作下年度使用,或用于支付意外伤害保险医疗费。

  第十一条投保人从被保险人个人账户中代扣的大额补充医疗保险费,应及时足额向保险人缴纳。大额补充医疗保险费的缴纳情况接受审计部门、财政部门监督。

  第十二条保险人、投保人、被保险人发生有关大额补充医疗保险争议时,由争议方协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向人民法院起诉。

  附件3.石家庄市城镇职工意外伤害保险暂行办法

  第一条为保障本市参保职工意外伤害医疗,根据《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》,制定本办法。

  第二条意外伤害保险是指参加基本医疗保险的城镇职工作为被保险人,由医疗保险经办机构(以下简称经办机构)作为投保人,向作为保险人的商业保险公司投保团体意外伤害医疗保险(以下简称意外伤害保险),被保险人因意外伤害所发生的住院医疗费用,由保险人按规定赔付。

  第三条意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括:车祸、中毒、锐(钝)器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击(注射疫苗除外)、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。

  第四条意外伤害保险的保险期间为一年,保险年度按医疗保险年度计算(上年12月26日至当年12月25日)。意外伤害保险费由投保人与保险人协商后,报人社部门和财政部门审定,由投保人从用人单位缴纳的基本医保费中提取向保险人缴纳。

  第五条被保险人因意外伤害(含意外伤害的后续治疗)在基本医疗保险协议医疗机构接受治疗(急诊和抢救除外),或在外地医疗机构接受治疗,均应在3个工作日内通知保险人。由于报案延迟致使保险人增加的勘查、检验等费用应由被保险人或受益人承担,但因不可抗力导致的延迟除外。

  第六条被保险人因意外伤害在基本医疗保险协议医疗机构住院,或外地安置和常驻外地人员在易地医疗机构住院,经保险人认定,符合意外伤害保险支付范围的医疗费,按照基本医疗保险统筹基金支付医疗费的相关规定赔付。被保险人因违法、故意、从事高风险运动而造成的意外伤害除外。被保险人因意外伤害而发生的医疗费依法应由第三方赔付的除外。

  应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由保险人按《社会保险基金先行支付暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号令)的相关规定执行。

  第七条在一个保险年度内,被保险人由基本医疗保险和意外伤害保险支付医疗费两项合计的年度限额,执行基本医疗保险的年度支付限额,其中属于基本医疗保险统筹基金支付范围的,由投保人支付,属于意外伤害保险支付范围的,由保险人支付。超过基本医保年度支付限额部分,享受国家公务员医疗补助的人员由公务员医疗补助基金赔付,不享受国家公务员医疗补助人员由保险人按大额补充医疗保险的支付办法赔付。

  第八条保险人、投保人、被保险人发生有关意外伤害保险争议时,由争议方协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向人民法院起诉。

  附件4.石家庄市城镇职工企业补充医疗保险暂行办法

  第一条为解决企业职工医疗个人负担过重问题,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《石家庄市人民政府印发〈石家庄市城镇职工医疗保险实施方案〉的通知》(市政〔2000〕64号)文件精神,制定本办法。

  第二条本市具备经济承受能力的企业,可以为本单位职工建立企业补充医疗保险。

  第三条企业上年度在岗职工平均工资总额高于当地上年度单位在岗职工平均工资总额的,应为本单位职工建立企业补充医疗保险。其他有条件的企业,也应为本单位职工建立企业补充医疗保险。

  第四条企业按本单位上年度在岗职工工资总额与退休人员基本养老金之和的4%提取补充医疗保险费。其中2个百分点向同级基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)缴纳,2个百分点由用人单位集中管理。

  第五条企业补充医疗保险费的申报、缴纳和经费来源及列支渠道与基本医疗保险相同。

  第六条企业缴纳的企业补充医疗保险费,按本人上年度工资总额或基本养老金的2%划入医疗保险个人账户,用于支付门诊医疗费和其他应由个人负担的医疗费。

  第七条企业集中管理的补充医疗保险基金主要用于本单位职工医疗个人负担过重的医疗补助,具体补助办法由企业自定。

  第八条企业补充医疗保险基金必须专款专用,企业应每年向本单位职工代表大会通报或在单位住所的显著位置公布基金使用情况。

  第九条不享受国家公务员医疗补助的事业单位,可以参照本办法为本单位职工建立补充医疗保险,纳入经办机构统一管理。

  石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则

  第一章总则

  第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政〔2007〕99号)、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》(冀人社发〔2011〕53号)、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》(石政办发〔2011〕27号)文件精神,制定本实施细则。

  第二章保障范围及对象

  第二条具有本市城镇常住户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民、非本市常住户籍但常年在本市城镇(指乡镇级及以上政府所在地)就学或入托的中小学生、学龄前儿童、婴幼儿和本市行政区域内高校(科研院、所)大学生均属于居民基本医保保障对象。符合参加城镇职工基本医疗保险条件的进城务工的农村居民,可以自愿参加居民基本医保。

  第三条异地退休并享受基本养老金或退休金待遇人员不属于居民基本医保保障对象。

  第三章参保登记

  第四条符合参保条件的人员,应按本人身份类别凭相关材料到社区劳动保障工作站办理参保登记手续。

  低收入家庭中60周岁以上居民及未成年人、丧失劳动能力的一级和二级残疾人、享受最低生活保障的参保人员,在办理参保登记时还应出示相关证明材料和审批材料。各级经办机构及劳动保障工作站(居民委员会)应按规定,严格审核以上人员的参保材料,每年应向本辖区居民公示,接受监督。

  第五条劳动保障工作站、经办机构受理参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时,应按本实施细则第二条、第三条、第四条的规定,严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件,对符合条件的予以登记和备案。居民办理首次医保登记后,以后年度仅需办理基本医保信息变更和在集中缴费期缴纳医保费,不用再办理参保登记。

  第六条居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。

  第七条居民就业、户籍迁移出本市,应办理终止医保关系和社会保障卡(医疗保险IC卡)注销手续;参保人死亡的,医保关系自然终止,本人所缴纳的医保费,不予返还。

  参保人死亡的,直系亲属应在30日内办理社会保障卡(医疗保险IC卡)注销手续。

  大学生非毕业原因结束高校生活,需办理终止医保关系。

  第四章基本医疗保险费的筹集

  第八条居民基本医保费由个人或家庭缴费和政府补助资金构成,其中每年每人10元用于意外伤害保险。

  第九条个人或家庭缴费标准如下:

  (一)在校中小学生及18周岁及以下非在校居民,市区为每年每人40元;县(市)、矿区为每年每人30元。

  (二)女50周岁、男60周岁以上居民,市区为每年每人200元;正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市为每年每人160元;矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县为每年每人120元;赞皇县为每年每人80元。

  (三)低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人、享受最低生活保障及一级和二级伤残丧失劳动能力的居民,个人不缴纳基本医保费,由各级政府给予补贴。

  (四)其他参保居民,市区为每年每人250元;正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市为每年每人210元;矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县为每年每人170元。赞皇县为每年每人130元。

  (五)驻石高校在校大学生缴费标准为每年每人20元。

  随着经济社会发展和医疗消费水平的变化,市人力资源和社会保障部门(以下简称人社部门)可根据基本医保基金的收支情况和河北省最低工资标准及实施地区的调整情况,会同市财政部门提出调整个人缴费标准的方案,报请市政府批准后实施。

  第十条政府补助资金标准,按中央、省、市有关规定确定。大学生基本医保政府补助资金按照高校隶属关系,由同级财政负责安排。

  第十一条居民基本医保费实行预缴费制,按年度缴纳。每年9月1日至11月30日为集中办理首次参保登记、缴费及居民医保信息变更时间,逾期不予办理。

  符合参保条件的新迁入居民,自户籍落户之日起3个月内可以办理参保和缴费,从缴费次月起享受医保待遇;新生儿自出生之日起3个月内,办理参保和缴费,从出生之日起享受医保待遇。

  居民享受医保待遇的时间为每年的12月26日到次年的12月25日。大学生享受医保待遇时间为缴费年度的9月1日到毕业年份8月31日;医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。结束高校生活后医疗保险关系自行终止,余月不退费。

  第五章基本医疗保险基金的支付

  第十二条经办机构从居民基本医保基金中按每年每人20元标准拨付给高校,对在校学生参保率达到90%以上的高校,经办机构从居民基本医保基金中再按参保人数每年每人增拨30元,一并作为大学生门诊医疗资金,包干使用。大学生普通病病种门诊医疗费的起付标准、支付比例、年度支付限额、就医管理等由各高校自主制定。

  第十三条基本医疗保险基金用于支付下列项目的医疗费用:1.住院;2.门诊诊治普通病种、慢性病病种、急诊抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入、特殊病病种;3.产前检查及住院分娩。

  第十四条基本医保基金支付门诊医疗费,按病种类别分别管理。

  (一)普通病种门诊医疗费按以下办法支付:在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准为100元,其他居民起付标准为200元;基本医保基金支付比例为50%,累计支付限额为每年每人800元;支付限额以上部分,基本医保基金不予支付。

  (二)基本医保基金支付慢性病病种门诊医疗费,起付标准为200元,200元以上的部分由基本医保基金支付50%,起付标准、年度支付限额按病种限额累加,病种数量、认定、年累计支付限额和就医管理等具体管理办法由市人社部门制定。

  (三)基本医保基金支付急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准和支付比例,参照住院费支付办法执行。

  (四)基本医保基金支付特殊病病种〔包括门诊放化疗的恶性肿瘤、门诊透析的慢性肾功能不全、门诊使用抗排异药物的器官移植、门诊诊治的血友病〕门诊医疗费的起付标准和支付比例,参照住院费支付办法执行。

  单眼白内障门诊超声乳化加人工晶体置入手术视为一次住院,经办机构与医疗机构结算医疗费实行限额管理,二级医疗机构每例2000元,三级医疗机构每例2100元;起付标准和支付比例执行就医医疗机构住院医疗费的标准。

  第十五条住院医疗费按以下办法支付:

  (一)基本医保基金支付住院医疗费的起付标准为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元;二级医疗机构600元;三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

  (二)居民住院超过起付标准部分的医疗费由基本医保基金和个人共同支付,基本医保基金支付比例为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)为80%;二级医疗机构为70%;三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年限与基本医保基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的,从第二年起,每增加一个缴费年度,基本医保基金支付比例增加1%,增加的比例最高不超过10%。

  第十六条居民使用支付部分费用的诊疗项目,个人先自付15%,其余85%再按规定由个人和基本医保基金支付。使用乙类药品的,个人先自付10%,其余90%再按规定由个人和基本医保基金支付。

  居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的,个人先自付40%,其余60%再按规定由个人和基本医保基金支付。一次性医用材料的支付限额,参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

  第十七条居民产前检查及住院分娩医疗费,由基本医保基金限额支付,标准如下:

  自然分娩及门诊检查费1000元,难产(胎头吸引、产钳助产)及门诊检查费1500元;剖宫产及门诊检查费2000元。

  第十八条经批准转往外地医疗机构发生的医疗费,个人负担比例提高5个百分点。

  第十九条按年度计算,基本医保基金支付基本医疗保险医疗费的限额为12万元。超过支付限额的医疗费,通过大额补充医疗保险途径解决,按《石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》(附件1)规定执行。

  第二十条居民意外伤害通过意外伤害保险途径解决,按《石家庄市城镇居民意外伤害保险试行办法》(附件2)规定执行。

  第六章就医及管理

  第二十一条居民基本医保实行协议医疗制度。医疗机构承办基本医保医疗服务,应经同级人社局审查取得居民基本医保协议医疗机构资格,经同级经办机构确定,并与经办机构签订服务协议、办理计算机联网。医疗机构与同级经办机构签订的服务协议,应明确各自的职责、权利、义务。

  第二十二条取得居民普通门诊资格协议医疗机构,可承办居民基本医保普通病种门诊医疗服务;尚未取得居民普通门诊资格的二级协议医疗机构及社区卫生服务机构可以到同级人社局申请资格,由同级经办机构确定。

  第二十三条本市行政区域内各高校医务室(所)可向同级居民基本医保经办机构申请承办大学生门诊医疗服务;具备对外医疗服务资质的,可向同级居民基本医保经办机构申请承办周边居民门诊医疗服务。

  第二十四条居民就医所用药品、诊疗项目、医疗服务设施和收费标准参照本市职工基本医疗保险的规定执行。

  第二十五条居民普通病种门诊就医,应选定在二级及以下协议医疗机构,一定一年不变。因病情需转诊的,应予以转诊,所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

  第二十六条居民需要住院的,应到与经办机构联网的协议医疗机构或有产科的协议医疗机构就医。大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地患病需要住院的,应到家庭或实习单位所在地基本医保协议医疗机构就医,且应在3个工作日内通过所在高校向经办机构备案。

  第二十七条因所住协议医疗机构条件所限,需到其他医疗机构检查、治疗、购药的,需经所住定点医疗机构医保科核准。外检、外治医疗费用由本人垫付,到所住协议医疗机构报销。

  第二十八条居民出院时,协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字,未经患者或其亲属签字的医疗费用,基本医保基金不予支付。如有争议,报同级经办机构处理。

  第二十九条特殊病种数量、病种认定、门诊就医管理由市人社部门制定。

  第三十条参保人员就医,原则上以参保当地的协议医疗机构就医为主。因协议医疗机构条件所限,各县(市)、矿区参保人员在市内医疗机构之间转诊的,报同级经办机构核准,转诊原则上限定在外地的二级及以上医疗保险协议医疗机构;市内六区转往外地医疗机构诊治的,报市经办机构核准。转往我市以外医疗机构就医,原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。

  第三十一条居民医保不办理常驻外地就医。

  第三十二条下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在国外以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区就医的;

  (五)服刑期间的;

  (六)其他国家规定不予支付的。

  第七章医疗费的结算及报销

  第三十三条普通病种、慢性病病种、白内障超声乳化加人工晶体置入门诊医疗费及住院医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付;应由基本医保基金负担的由协议医疗机构记账。记账的医疗费,由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。

  第三十四条医疗费结算办法,由同级经办机构制定。

  第三十五条协议医疗机构应及时将居民就医的相关信息通过医疗保险计算机网络及时上传至医保经办机构,医保经办机构按结算办法的规定将应由基本医保基金支付的医疗费按95%拨付,其余5%留作基本医保医疗服务合同保证金,视考核情况再予拨付。

  第三十六条居民诊治急诊抢救病种医疗费,通过所在社区劳动保障工作站、高校,凭相关资料,到同级经办机构按规定审核报销。

  第三十七条大学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院的医疗费,凭相关材料,由所在高校负责统一到经办机构按规定审核报销。

  第三十八条居民在协议医疗机构住院期间,经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的医药费,先由个人垫付,由批准医疗机构按规定报销,并列入本次住院费用。

  第三十九条转往石家庄市以外医疗机构诊治的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,通过所在社区劳动保障工作站、高校,凭相关资料,到同级经办机构按规定审核报销。

  第四十条居民产前检查及住院分娩的医疗费,先由个人垫付,产后通过所在社区劳动保障工作站、高校,凭相关资料到同级经办机构按规定审核报销。

  第八章风险调剂基金建立及使用

  第四十一条风险调剂金按照《石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹方案(试行)》的有关规定办理。具体调剂办法,由市人社部门会同财政部门制定。

  第九章监督考核

  第四十二条成立由基本医疗保险行政部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构、居民代表参加的居民医保基金监督委员会,对居民医保基金运营情况实施监督。居民对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。

  第四十三条人社部门负责对参保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站和高校执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站和高校应积极配合。

  第十章奖惩

  第四十四条协议医疗机构、劳动保障工作站、高校、各级经办机构工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定,成绩突出的,由人社部门予以表彰。

  第四十五条社会保险经办机构以及医疗机构、参保人员个人等违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的,依据该法的有关规定处理。

  第十一章附则

  第四十六条居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费,由同级政府综合协调解决。

  第四十七条本细则由石家庄市人力资源和社会保障局负责解释,自2012年1月1日起实施,有效期至2016年12月31日。本实施细则执行之日起,纳入市级统筹的原统筹地区有关文件自行废止。

  附件1.石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法

  第一条根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》,制定本办法。

  第二条本办法所称的大额补充医疗保险,是指本市各级基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)作为投保人,按商业保险原则,集体向作为保险人的商业保险公司投保,参加基本医疗保险的居民、大学生(以下简称居民)作为被保险人,其发生的超过居民基本医保基金年度支付限额以上的医疗费用,由保险人负责赔付的商业补充医疗保险。

  第三条大额补充医疗保险的保费,未成年人(含在校的中小学生及学龄前儿童、职业高中、中专、技校学生和18周岁及以下年龄的非在校居民)按每年每人10元的标准筹集,成年人(18周岁以上年龄居民)按每年每人30元的标准筹集,大学生的大额补充医疗保险费由基本医保基金支付。大额补充医疗保险费,由被保险人个人或家庭缴纳。凡自愿参加城镇居民基本医疗保险的居民,应同时参加大额补充医疗保险,其保费与基本医疗保险费一并缴纳。被保险人缴纳的大额补充医疗保险费,由同级经办机构于当年12月份一次性交付保险人。

  第四条按基本医疗保险的结算年度计算,被保险人的医疗费超过基本医疗保险基金年度支付限额以上的部分,由保险人赔付70%。赔付医疗费用的限额为每年每人15万元。在一个结算年度内住院诊疗过程跨年度的,按诊疗终结时间确定结算年度。

  第五条大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围,按居民基本医疗保险的有关规定执行。

  第六条大额补充医疗保险的医疗费用结算年度与居民基本医疗保险的结算年度一致。

  第七条当被保险人医疗费超过基本医疗保险基金年度支付限额进入大额补充医疗保险支付范围时,投保人应通知保险人。被保险人仍凭社会保障卡(医疗保险IC卡)和病历本就医,协议医疗机构仍应按居民基本医保的有关规定对其进行诊疗,但医疗费用需由个人垫付。诊治终结后,凭全部病历资料、住院医疗费用明细、医疗费收据及复印件、大额补充医疗保险索赔申请表、本人身份证(学生证、户口本)复印件、社会保障卡(医疗保险IC卡),通过投保人向保险人索赔。保险人应在20日内作出赔付。

  第八条本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为二年期限。期满后,投保人根据运行情况与保险人协商提出调整意见,经财政部门同意后,报市政府批准执行。

  第九条本办法本着为居民利益着想的宗旨,兼顾各方利益,期满后保险人如出现较大的亏损,投保人和保险人协商解决意见,经财政部门同意后,报市政府批准办理;如有盈余,经财政部门同意,保险人提取管理费后,结余部分返还投保人,留作下年度使用,或用于支付意外伤害保险医疗费。

  第十条本办法执行情况及居民大额补充医疗保险收支情况接受居民和审计部门的监督。

  第十一条保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额补充医疗保险争议时,由争议方协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向人民法院起诉。

  附件2.石家庄市城镇居民意外伤害保险试行办法

  第一条为保障本市参加城镇基本医疗保险居民(简称居民)意外伤害医疗,联系意外伤害医疗管理实际,制定本办法。

  第二条意外伤害保险是指居民作为被保险人,由各级居民基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)作为投保人,按商业保险原则,向作为保险人的商业保险公司(以下简称保险人)投保团体意外伤害医疗保险(以下简称意外伤害保险),被保险人因意外伤害所发生的住院医疗费用,由保险人按规定赔付。

  第三条意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括:车祸、中毒、锐(钝)器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击(注射疫苗除外)、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。

  第四条意外伤害保险的保险期间为一年,保险年度按医疗保险年度计算(上年12月26日至当年12月25日)。意外伤害保险费每年每人为10元,由投保人统一缴纳。

  第五条被保险人因意外伤害(含意外伤害的后续治疗)在基本医疗保险协议医疗机构接受治疗(急诊和抢救除外),或在异地医疗机构接受治疗,均应在3个工作日内通知保险人。由于报案延迟致使保险人增加的勘查、检验等费用应由被保险人或受益人承担,但因不可抗力导致的延迟除外。

  第六条被保险人因意外伤害在基本医疗保险协议医疗机构住院,或在外地医疗机构住院,经保险人认定,符合意外伤害保险支付范围的医疗费,按照基本医疗保险统筹基金支付医疗费的相关规定赔付。被保险人因违法、故意、从事高风险运动而造成的意外伤害除外。被保险人因意外伤害而发生的医疗费依法应由第三方赔付的除外。

  应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由保险人按《社会保险基金先行支付暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令2011第15号令)的相关规定执行。

  第七条在一个保险年度内,被保险人由基本医疗保险和意外伤害保险支付医疗费两项合计的限额,执行基本医疗保险的年度支付限额,其中属于基本医疗保险支付范围的,由投保人支付,属于意外伤害保险支付范围的,由保险人支付。超过基本医保年度支付限额部分,由保险人按大额补充医疗保险的支付办法赔付。

  第八条保险人、投保人、被保险人发生有关意外伤害保险争议时,按保险协议,由争议方协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向人民法院起诉。

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