山西省关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知
[ 文号:晋人社厅发[2010]128号 | 下载 | 2010-11-25 21:50:32 | 阅读: ]
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各市、县人力资源和社会保障(劳动保障)局:

  为贯彻落实2010年全国深化医药卫生体制改革工作会议精神,如期完成省人民政府与各市人民政府、人力资源和社会保障厅签定的《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作任务责任书》确定的医保工作任务,根据人社部和财政部《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发[2010]39号)和人社部《关于做好人社系统承担的2010年度医疗卫生体制改革工作的通知》(人社部发[2010]42号)精神,结合我省实际,现就进一步做好医疗保险工作通知如下:

  一、继续扩大医疗保险覆盖面

  千方百计完成扩面任务。今年各市城镇职工基本医疗保险参保率均要达到90%以上;城镇居民基本医疗保险参保率要达到80%,有条件的市要力争达到90%。

  各地要在鼓励灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的基础上,落实符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以选择参加城镇居民医疗保险的有关政策。对自愿选择参加城镇居民医疗保险的灵活就业人员、农民工,不得以户籍等原因设置参保障碍。要探索建立引导连续参保的长效机制,采取缴费和待遇挂钩等方式,促进连续参保。

  要进一步摸清城镇居民底数,特别是长期在外务工、上学、服役、已参加当地新农合居民的人数,核准城镇居民应参保基数,继续以未参保的在校学生、少年儿童和选择参保的农民工以及城镇困难人群为重点,充分发挥学校、街道和社区社会保障工作机构组织参保的作用。对城镇居民包括各类在校学生、少年儿童,可先办理参保登记手续,再逐步征缴医疗保险费。大学生应全部纳入城镇居民医保范围,对往届大学生已参加商业保险的,在参保缴费方面,可以灵活地做好与商业保险的衔接工作。

  做好关闭破产企业退休人员和困难企业职工医疗保险工作。各市要继续建立多渠道筹资机制,在不断巩固国有关闭破产企业退休人员和国有困难企业职工参保的基础上,将未参保的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工尽快纳入医保范围。同时,要解决好集体所有制关闭破产企业退休人员和困难企业职工的医疗保障问题,将这部分群体在年底前力争纳入城镇基本医疗保险范围。

  同步推进生育保险扩面工作。在抓好基本医疗保险扩面的同时,要同步推进生育保险扩面。要以未参保的企业、机关、事业单位职工为重点,采取与基本医疗保险同步参保、提高生育保险待遇等办法,促进职工参保,到年底各统筹地区生育保险参保率要有较大幅度增长,确保完成年初省政府下达的参保扩面任务。

  二、努力提高城镇基本医疗保险待遇水平

  努力落实好新医改各项提待政策。一是提高城镇居民医保最高支付限额。今年中央财政和省财政分别增加了20元和10元补助,市县两级政府新增的补助和城镇居民医保基金结余部分,主要用于提高城镇居民医保统筹基金最高支付限额,要确保达到当地居民可支配收入的6倍以上。城镇职工医保最高支付限额,包括基本医疗保险、大额医疗费用补助和公务员医疗费用补助,要达到上年当地职工年平均工资的6倍以上。二是提高医疗保险住院费用报销比例。城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例争取达到75%;城镇居民政策内住院费用报销比例要达到60%,二级(含)以下医疗机构要达到70%以上。三是医疗保险基金结余较多的统筹地区,可采取多种方式,加大对医疗负担过重的大病重病患者的保障力度。同时要积极配合民政部门做好儿童白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病医疗保障试点工作。

  要实行收支预算管理。建立医保基金风险预警制度,实现基金平衡的动态调控,进一步提高基金的使用效率。统筹地区统筹基金累计结余在6至9个月平均支付水平的,应当编制基金平衡预算;超过10个月平均支付水平的,要动用结余基金提高医保待遇水平,将累计结余控制在合理水平;低于3个月或出现当期收不抵支的,要认真查找原因,通过加强支出管理、改革结算方式、调整费率等方法,合理控制费用增长,确保基金收支平衡。

  进一步提高生育保险待遇水平。各统筹地区根据人口计划生育法律法规、生育保险基金结余情况和当地生育医疗消费水平,尽量扩大生育保险基金支付范围,对参加生育保险的男职工其配偶无工作的,生育时发生的医疗费用,原则上可按照当地参保女职工生育医疗费50%的标准给予补助;对参保人员妇女病检查发生的医疗费用,每年可给予一定数额的补助。对城镇居民参保人员住院分娩和产前检查发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民医保基金支付范围,全面推行生育医疗费与医疗机构直接结算。

  三、逐步完善城镇基本医疗保险门诊统筹

  各市要积极建立和完善城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度。已建立门诊统筹制度的市,要坚持社会共济和基金调剂使用的方向,不断完善门诊统筹制度,不单建基金,不建个人帐户,设立不同于住院保障的起付线、支付比例、最高支付限额。支付水平可从40%左右起步,原则上个人累计报销额度不超过成年人的个人当年缴费部分。尚未建立门诊统筹制度的市,要在年底前建立。同时,要将符合条件的基层医疗卫生机构(包括大学的校医院)纳入医保定点范围,充分利用社区医疗卫生资源开展居民医保门诊统筹工作,提高医保基金对定点基层医疗卫生机构(包括大学的校医院)的支付比例,引导参保人员到基层医疗卫生机构就医。要逐步探索完善基层医疗卫生机构和医院双向转诊办法。有条件的市要积极探索城镇职工医保门诊统筹。

  四、积极推进基本医疗保险市级统筹

  城镇职工基本医疗保险市级统筹是我省今年医疗保险重点工作之一。市级统筹要按照“六统一”的标准组织实施,即统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统。各市要早准备、早测算,在10月份出台市级统筹实施办法,并在年底前全面启动市级统筹工作,2011年完善市级统筹制度。同时,要将医保实行封闭运行的单位纳入社会统筹范围。发挥市级统筹的作用,提升医保基金的共济能力,要明确市、县两级医疗保险经办机构在征缴、管理、支付等方面的责任和义务,确保县级统筹向市级统筹平稳过渡。

  五、不断改进医保费用结算办法

  各统筹地区要结合本地实际,加快探索完善按病种、按人头、按总额预付等多种支付方式,充分发挥付费方式在引导和监管医疗服务行为方面的机制效应。要进一步加强信息系统建设,要确保80%以上的统筹地区实现医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的直接结算。

  要认真贯彻落实《山西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》和《山西省基本医疗保险参保人员跨统筹地区异地就医结算服务工作的实施办法》,加强地区之间、医疗保险经办机构与新农合经办机构之间的协作,做好异地就医医疗服务管理和医疗保险关系转移接续工作。加快建立区域协作机制,解决参保人员跨省异地就医结算问题。

  六、加强基本医疗保险基础管理

  加强基本医疗保险基金管理。医疗保险基金必须专款专用,切实用于保障参保人员的基本医疗需求。各地要通过购买服务(如支付诊疗费等)的方式,大力支持基层医疗卫生机构改革,促进基本药物制度的建立和实施,但不得改变医保基金的性质和用途,不得用医保基金直接补助或变相补助医疗机构实行零差率后减少的收入。要强化基金监管,加大监督检查力度,杜绝挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为,确保基金安全运行。

  探索委托有资质的商业保险公司经办医疗保障管理服务的地区,在委托过程中要保证基金安全,涉及医疗保险基金管理、信息管理等工作不得委托。各地要认真总结大额医疗费用补助委托商业保险经办管理服务工作,加强大额医疗费用补助的协议管理,明确商业保险与医疗保险经办机构和参保人员的责任和义务,规范经办流程,确保按规定支付参保人员医疗费用。

  精心组织实施药品目录。各市要做好2010年版《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》实施工作,严格执行新版《药品目录》。按照通知要求,尽快更新药品信息数据库,确保新版《药品目录》顺利实施。要落实基本药物医保报销政策,对纳入基本药物管理的医保甲类药品报销比例原则上要高于乙类药品10%左右。

  强化定点医疗机构、定点零售药店的管理。加大对“两定”机构医保管理人员的培训,提高其执行医保政策、服务参保人员的能力。完善“两定”机构准入和退出机制,细化考核办法,实行年审制度,提高管理水平,为参保人员提供优质的服务。推进定点医疗机构分级管理制度,建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系,形成对定点医疗机构有效的激励约束机制,促进医疗服务质量提高,控制医疗费用不合理增长,保证参保人员得到合理的医疗服务。

  提升医疗保险经办能力。要结合“金保工程”建设和全省社会保障“一卡通”的实施,进一步完善医疗保险管理信息系统,将信息网络向街道、社区延伸,实现医疗保险经办机构、基层业务平台与定点医疗机构、定点零售药店的联网,为参保人员医疗费用的即时结算提供条件,逐步实现参保人员持卡就医,即时结算。要结合市级统筹的推进,实施全市统一的医疗保险业务操作规范和办理流程,为参保人员提供方便、高效、优质的服务。

  七、加大宣传力度,营造良好氛围

  各统筹地区要以今年“和谐山西民生行—人力资源社会保障政策法规主题宣传年”为契机,利用各种媒体,加强宣传工作和舆论引导。采取群众喜闻乐见的形式,大力宣传各项医保惠民、便民政策,力争做到家喻户晓,提高居民医保政策知晓率,让社会各界和广大群众理解和支持医改,积极登记、踊跃参保,促进医疗保险各项政策和参保人员权益的落实,促进社会和谐。

  八、加强领导,落实责任。今年是深化医药卫生体制改革和完善城镇基本医疗保险制度的关键一年。本《通知》所列重点工作是省政府与各市政府签定的《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作任务责任书》中的内容,任务艰巨,时间紧迫。各地要加强组织领导,树立大局意识、责任意识,认真贯彻本《通知》要求,周密安排部署,精心组织实施,采取分片包干,责任到人,加强调度,强化督查等各种有效措施,确保医疗保险各项任务圆满完成。

              二〇一〇年七月二十七日

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