天津市基本医疗保险结算争议调处办法
[ 文号:津劳社局发〔2007〕132号 | 下载 | 2007-10-10 21:46:10 | 阅读: ]
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  第一条 为妥善处理医疗保险结算争议,维护参保患者合法权益,建立定点医疗机构、定点零售药店与社会保险经办机构之间的和谐关系,根据天津市人民政府《批转市劳动和社会保障局拟定的天津市城镇职工基本医疗保险规定的通知》(津政发〔2001〕 80号)和天津市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》(津政发〔2007〕64号),制定本办法。

  第二条 本办法适用于社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间因结算医疗保险费用发生的争议。
  社会保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店为发生争议的当事人。
  社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店因履行、变更、解除、终止服务协议发生的争议按照本办法执行。

  第三条 医疗保险结算争议调处,遵循下列原则:
  (一)严格执行基本医疗保险政策; 
  (二)尊重科学、尊重事实; 
  (三)及时、准确、客观、公正; 
  (四)保障参保人员基本医疗需求。

  第四条 设立天津市医疗保险结算争议调处委员会(以下简称调处委)。由市劳动保障行政部门、卫生行政部门、食品药品监督管理部门、市价格主管部门、市财政部门的代表和有关专家组成。办事机构(办公室)设在市劳动保障行政部门。调处委履行以下职责:
  (一)受理医疗保险结算调处的申请;
  (二)组织专家进行争议调处;
  (三)专家库的筹建及管理;
  (四)争议案例的研究分析; 
  (五)与调处相关的其他工作。
  调处工作所需经费由市财政部门解决。

  第五条 调处委由下列人员组成:
  (一)医药、保险、法律专家;
  (二)市劳动保障、卫生、食品药品监督、价格、财政等部门的代表。
  调处委主任由劳动保障行政部门的主要负责人担任,副主任由卫生行政部门主要负责人担任。

  第六条 建立专家库,组织医药、保险、法学等领域的专家,参与医疗保险结算争议调处工作。
  医药专家由医药专业社会团体推荐,从医疗机构中选聘,按专业学科分工,每学科3人;保险专家从大专院校或商业保险行业中选聘,人数不少于9人;法学专家从法院、大专院校或司法人员中选聘,人数不少于9人。
  专家参加医疗保险争议调处活动,所在单位应当给予支持。

  第七条 专家库每两年调整一次,应聘专家由调处委发给聘书。

  第八条 建立调处会议制度。调处会议原则上每月由调处委办公室召集一次,约请调处委的代表、专家参加。调处会议人员组成必须是5人以上的单数,实行少数服从多数的原则。
  经调处委协商一致同意,可以约请有关单位的代表列席调处会议。

  第九条 当事人因医疗保险费用结算发生争议的,应当自争议发生之日起90日内,以书面形式向调处委申请调处。
  当事人因不可抗力或者有其他正当理由超过前款规定的申请时效的,调处委应当受理。

  第十条 当事人向调处委申请调处,应当提供申请书及副本,申请书应当载明下列事项:
  (一)当事人基本情况;
  (二)调处请求和所根据的事实和理由。

  第十一条 调处委应当自收到申请之日起七日内做出受理或者不予受理的决定。调处委决定受理的,应当自做出决定之日起七日内将申请书的副本送达被申请当事人,并安排召开调处会议。决定不予受理的,应当说明理由。
  调处委可以要求当事人提供或者补充有关事实和依据。

  第十二条 调处会议应当于开会的五日前,将开会时间、地点、调处会议专家及代表名单等书面通知送达双方当事人。

  第十三条 当事人接到书面通知,应按要求准时参加调处会议。
  开会前,当事人有正当理由认为与会专家或代表可能影响案件公正处理的,可向调处委申请回避,并由调处委作出是否回避的决定。

  第十四条 调处委在处理争议时,可向有关医疗单位和药店查阅与争议有关的档案、资料和其他证明材料,并可向知情人调查,有关单位和个人不得拒绝。

  第十五条 调处会议由市劳动保障行政部门的代表主持,并按下列程序进行:
  (一)主持人宣布本次会议的调处事项、与会人员基本情况及会议纪律;
  (二)申请人陈述所申请事项;
  (三)被申请人发表意见;
  (四)与会专家讨论、合议;
  (五)调解。

  第十六条 调处会议的调处情况应当如实笔录,合议意见必须记录在卷。

  第十七条 调处结束后,制作调处意见书,送达双方当事人。

  第十八条 调处意见书送达后五日内,当事人不同意调解意见,要求再次调处的,调处委应当再次进行调处,二次调处意见为最终调处意见,当事人应当执行。

  第十九条 调处工作应当在首次开会之日起三十日内结束。案情复杂需要延期的,经报调处委主任批准,可以适当延期,但是延长的期限不得超过三十日。

  第二十条 调处委及其工作人员对案件涉及的秘密和个人隐私应当保密。

  第二十一条 本办法自2008年1月1日起施行。

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