关于印发部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理实施方案的通知
[ 文号:津人社局发〔2015〕55号 | 下载 | 2015-9-16 21:43:06 | 阅读: ]
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有关单位:

  现将《关于部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理的实施方案》印发给你们。请按照文件要求抓紧落实,并将执行过程中遇到的问题及时反馈给我们。

  市人力社保局

  市财政局

  市国资委

  2015年7月29日

  关于部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理的实施方案

  为贯彻落实《人力资源和社会保障部财政部国务院国有资产监督管理委员会关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》(人社部发〔2013〕66号)精神,现就做好部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理工作,制定如下实施方案:

  一、目标和范围

  按照属地管理的原则,将部分医疗待遇支付自行管理的行业企业职工基本医疗保险,纳入全市统筹管理。实施范围包括:中国石油大港油田公司、天铁冶金集团有限公司、国网天津市电力公司、天津华能杨柳青热电有限责任公司、中铁十八局集团有限公司、中铁十六局集团第二工程有限公司、中国水电基础局有限公司、中交天津航道局有限公司、中铁二十三局集团电务工程有限公司,以及各集团公司下属独立法人全资子公司(以下统称“行业企业”)。

  二、实施办法

  行业企业及其职工和退休人员(以下统称“参保人员”),应按规定参加我市职工基本医疗保险,按时足额缴纳医疗保险费和大额医疗救助费。参保人员按规定享受基本医疗保险待遇和大额医疗费救助待遇。

  (一)医保待遇支付经办管理

  考虑到行业企业的生产经营特点,对参保人员就医发生的联网结算医疗费用和全额垫付医疗费用,采取分别经办的方式管理。

  1.联网结算医疗费用,由医疗保险经办机构按照全市统一制度经办。

  参保人员在本市医保定点服务机构就医发生的医疗费用,实行联网刷卡结算,个人只需承担应由本人负担部分。应由医疗保险基金和大额医疗费救助金支付部分,由医疗保险经办机构与医保定点服务机构结算。

  2.全额垫付医疗费用,由各行业企业医疗保险管理部门协助医疗保险经办机构经办。

  (1)各行业企业集团公司,需继续保留现有的医疗保险管理部门。部门具体工作人员,由各行业企业按照能够切实满足经办管理需要的原则自行确定,业务经费由行业企业解决。

  (2)各行业企业医保管理部门,负责归集本行业企业集团公司及下属子公司参保人员就医发生的全额垫付医疗费用材料;负责通过全市基本医疗保险管理信息系统,联网录入、上传参保人员发生的全额垫付医疗费用信息,并向医疗保险经办机构申报全额垫付医疗费用材料。

  (3)医疗保险经办机构依据行业企业医保管理部门录入的全额垫付医疗费用信息和申报材料,审核参保人员发生的全额垫付医疗费用。应由医疗保险支付部分,根据行业企业实际情况,拨付行业企业代发或实行社会化发放。

  (4)参保人员转外埠就医、职工派驻外埠工作或流动作业期间就医以及退休人员异地安置就医,发生符合国家及本市医保范围的垫付医疗费用,按规定报销。

  职工在偏远地区或贫困山区就医,当地医疗机构确实无法提供规范票据或处方的,行业企业医保管理部门应向医疗保险经办机构提供相关情况证明。

  3.行业企业职工派驻境外工作期间,在境外就医发生的医疗费用,由行业企业自筹资金或从历年结余医保资金解决,也可通过建立补充医疗保险解决。

  (二)门特登记、异地安置登记与转诊转院管理

  1.行业企业参保人员门诊特殊病(以下简称“门特”)登记,纳入全市基本医疗保险信息系统管理。在行业企业医疗保险纳入全市统筹管理初期,可暂按行业企业医保管理部门的认定办理;纳入全市统筹管理后两年内,应按本市有关政策和经办管理规定重新办理鉴定登记。未重新办理鉴定登记的,纳入全市统筹管理两年后停止享受相应的门特待遇。

  对于行业企业参保人员因工作地域等原因,在本市办理门特鉴定登记确有困难,且人数较多的,可由行业企业医保管理部门向医保经办机构提出申请,选择当地符合条件的医院作为行业企业参保人员门特鉴定医院。

  2.行业企业职工派驻外埠工作或流动作业、退休人员回原籍或在外地居住,应按规定办理异地安置登记。

  3.参保人员在本市定点医疗机构就医,因病情需要转往外埠定点医疗机构住院治疗的,应经本市转诊转院责任医院出具证明,行业企业医保管理部门审批,发生符合国家及本市医保范围的医疗费用,按规定报销。

  异地安置人员因病情需要,转往异地安置登记备案以外其他医疗机构就医,应由已备案登记的二级及以上定点医疗机构出具相关证明。

  4.各行业企业医保管理部门,可按照本市有关政策和经办管理规定,协助医疗保险经办机构,为本行业企业参保人员联网办理门特登记、异地安置登记、转诊转院备案登记;相关登记审批档案资料,定期移交医疗保险经办机构存档。

  医疗保险经办机构可根据工作需要,与行业企业医保管理部门签订协助经办管理协议,明确责任和义务,并对行业企业医保管理部门业务经办和信息化建设,给予必要的指导和支持。

  (三)医保个人账户管理

  行业企业医疗保险自纳入全市统筹管理之日起,参保人员医疗保险个人账户,由医疗保险经办机构按规定标准记账,并可专项用于支付参保人员联网结算和垫付报销医保政策内个人负担的医疗费用。

  (四)医保缴费年限管理

  1.行业企业医疗保险纳入全市统筹管理后办理退休的人员,其医疗保险缴费年限符合本市有关规定的,退休后不再缴纳医疗保险费,按规定享受相应的医疗保险待遇。其中,自2001年11月至纳入全市统筹管理前,在行业企业参加本市社会保险的年限,视同为参加本市基本医疗保险的实际缴费年限。

  2.行业企业医疗保险纳入全市统筹管理前,已经办理退休的人员,自纳入全市统筹管理之日起,按规定享受相应的医疗保险待遇。基本医疗保险缴费年限不足的,不再补缴医疗保险费。

  (五)行业企业历年医保结余资金管理

  1.各行业企业应委托具有审计资质的会计师事务所,对实行风险预留金制度后至纳入全市统筹管理前的历年医保结余资金进行专项审计,并出具审计报告。医疗保险经办机构依据审计报告,将行业企业历年医疗保险统筹结余资金,统一纳入全市医疗保险财政专户;医疗保险个人账户结余资金,由行业企业与参保人员结清。市人力社保部门、市财政部门依据行业企业申请,并报市政府同意,可将一部分医疗保险统筹结余资金用于解决行业企业纳入全市统筹管理前后的职工医保待遇特殊问题,以及建立行业企业补充医疗保险,保障行业企业参保人员医疗保险待遇不降低,实现行业企业医疗保险纳入全市统筹平稳过渡。

  2.各行业企业纳入全市统筹管理前历年医保资金有不足的,由行业企业自行解决。

  (六)信息化管理

  1.纳入全市统筹管理后,各行业企业医保管理部门的信息化建设,纳入市人力社保信息化建设规划。各行业企业应配备相应设备,开通专用网络,应用全市统一的医保经办管理系统,实现行业企业医保管理部门与医疗保险经办机构信息互通共享。

  2.市人力社保信息部门应为行业企业参保人员制发全市统一的社会保障卡。

  (七)其他

  1.各行业企业所属医疗服务机构,由行业企业医保管理部门提出申请,经市人力社保部门确认后,符合条件的纳入全市医疗保险定点管理,并在市人力社保信息部门、医疗保险经办机构支持下,实现与全市基本医疗保险管理系统联网;暂不符合条件的,经报医疗保险经办机构备案,可继续作为本行业企业参保人员门诊就医定点服务机构。

  2.行业企业医疗保险纳入全市统筹管理后,意外伤害附加保险、医疗救助等,按照现行政策规定纳入全市统一管理。

  3.尚未参加本市职工生育保险的行业企业,应按规定参加职工生育保险并享受相应的生育保险待遇。

  三、时间安排

  (一)2015年8月底以前,各行业企业集团公司应根据实际工作需要,确定行业企业医保管理部门工作人员,配备软硬件设施设备;医疗保险经办机构根据工作需要,与行业企业医保管理部门签订协助经办管理协议。

  (二)2015年9月份,医疗保险经办机构应提出与行业企业医保管理部门互联互通的信息系统建设需求,并提交市人力社保信息部门开发;各行业企业医保管理部门提出所属医疗服务机构定点申请,报市人力社保部门确认,符合定点条件和联网结算要求的,纳入全市医疗保险定点管理。

  (三)2015年10月底以前,市人力社保信息部门应完成信息系统的开发和测试,满足行业企业医保管理部门协助经办业务的需要;实现行业企业所属定点服务机构与基本医疗保险管理信息系统的网络联接,满足行业企业参保人员刷卡就医、联网结算的要求。

  (四)2015年12月底以前,各行业企业医保管理部门在医疗保险经办机构指导下,完成对本行业企业参保人员联网办理门特登记、异地安置登记等经办管理工作;市人力社保信息部门应完成社会保障卡的制发工作。

  (五)自2016年1月1日起,各行业企业医疗保险,按照本方案规定纳入全市统筹管理。

  四、工作要求

  行业企业医疗保险纳入全市统筹,关系参保人员的切身利益和社会稳定。各有关部门应高度重视,相互支持,密切配合,倒排工期,协同做好各项工作,保证行业企业医疗保险纳入全市统筹的顺利实施。

  (一)各行业企业应按规定做好医疗保险参保缴费工作;按照医疗保险经办机构要求做好协助业务经办工作,保障参保人员及时享受医疗保险待遇;在2016年3月底以前,完成历年医保结余资金专项审计工作,并将统筹结余资金上缴全市医疗保险财政专户。

  (二)市人力社保部门应加强行业企业医疗保险纳入全市统筹管理工作的协调,会同市财政部门、市国资委加强对行业企业历年结余医保统筹资金纳入财政专户管理及使用的监督;市人力社保信息部门应做好对行业企业医疗保险及所属定点服务机构信息化建设的支持,及时制发社会保障卡。

  (三)医疗保险经办机构应对行业企业报销垫付医疗费用,建立绿色通道,缩短报销周期,提高经办效率;应做好对行业企业医保管理部门协助经办业务的培训和指导,并分配行业企业医保管理部门相应的协助经办管理权限。

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