通江城镇职工医保基金支出情况分析与思考
[ 作者/记者:杨文松 | 来源:通江县医疗保险局 | 下载 | 2011-7-25 23:48:10 | 阅读: ]
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  通江县城镇职工基本医疗保险制度自2001年启动以来,取得了阶段性的成果。截止2011年6月底,全县城镇职工基本医疗保险参保人数为28647人,较去年同期增长2.3%。其中,在职职工18721人,占参保总人数的65.35%,退休人员9926人,占参保总人数的34.65%。

  一、基金支出现状

  2011年1-6月,全县城镇职工医疗保险基金支出2536万元。其中:住院费用支出1637万元,占支出总额的64.55%,门诊特殊疾病支出106万元,占支出总额的4.18%,个人帐户支出793万元,占支出总额的31.27%。

  二、基金支出结构

  (一)按人员类别分。2011年上半年,住院费用发生额1846万元,其中,在职职工住院费用发生额748万元,占住院总费用的40.52%,退休人员住院费用发生额1098万元,占住院总费用的59.48%;基金支付总额1637万元,其中,在职职工655万元,占基金支付总额的40%,退休人员982万元,占基金支付总额的60%。门诊特殊疾病费用发生额180万元,其中,在职职工发生额76万元,占总费用的42.22,退休职工发生额104万元,占总费用的57.78%;基金支付总额106万元,其中,在职职工50万元,占支付总额的47.17%,退休职工56万元,占支付总额的52.83%。

  (二)按医院级别分。一级及未定级医院住院费用发生额74万元,占总费用的4.01%,基金支付60万元,占支付总额的3.66%;二级医院费用发生额973万元,占总费用的52.71%,基金支付883万元,占支付总额的53.93%;三级医院费用发生额799万元,占总费用的43.28%,基金支付694万元,占支付总额的42.39%。

  (三)按统筹地区分。统筹地区内住院费用发生额1047万元,占总费用的56.72%,基金支付943万元,占支付总额的57.61%;统筹地区外(即转诊转院和异地)住院费用发生额799万元,占总费用的43.28%,基金支付694万元,占支付总额的42.39%。

  三、存在的问题与原因分析

  (一)住院费用总额和均次费用增长过快。从统计数据分析,今年上半年,住院费用发生额1846万元,比去年同期增长475万元,增长率为34.65%,均次住院费用达到7500元以上。费用增长过快一方面给基金支付带来了较大的压力,另一方面也增加了患者的负担。究其根源,既有客观原因,大病支出越来越多。上半年,医疗费用单次住院金额在5-10万元的有近100人,10万元以上的有10余人。也有主观原因,一是部分定点医疗机构没有按照医保政策规定,规范使用《基本医疗保险药品目录》,在使用乙类药品和非甲非乙药品时,没有向医保患者或患者家属尽到告知的责任。二是部分医疗机构对物价政策执行有偏差,存在分解项目乱收费现象。三是一些医疗机构和医务人员在利益的驱使下,对参保患者实行大处方、滥用新特药、滥做检查,误导医疗消费,致使该县参保人员医疗费用处于较高水平。四是经治医生对收治住院病人入院指征把握不严,把可以通过门诊治疗的病员收治入院。

  (二)住院人次和住院时间同步攀升。今年上半年,职工住院2513人次,比去年同期增加573人次,增长率为29.5%,住院天数27797天,比去年同期增加7798天,增长率为38.9%。住院人次和住院天数同步攀升,也是医疗费用过快增长的重要原因之一。造成这种现状的主要原因是职工医疗待遇调整,基金支付比例大幅提高,个人负担越来越少,导致个别参保人员小病大养,本来可以门诊治疗的,部分患者也要求医生进行住院治疗。有些病人已符合出院指标,认为在医院里休养对病情有好处,故意拖延不出院,延长住院时间。

  (三)门诊特殊疾病支出越来越大。上半年,门诊特殊疾病报账338人次,费用发生额180万元,基金支出106万元,分别较去年同期增长10%、12%、11%。原因在于,人们对医保政策知晓度越来越全面,以前符合条件没有办理门诊特殊疾病的参保人员相继审批纳入报账范围,上半年新增门诊特殊疾病65人。

  (四)个账支出不规范造成基金流失。在检查中发现,部分定点零售药店经营医保目录以外的食品、日用百货品、计生用品、医疗器械、保健品等,诱导参保人员持卡消费,造成个人账户中的医疗保险基金流失。

  (五)基层医疗机构医疗费用支出比例较小。在基层医疗机构(乡镇卫生院)住院316人次,占住院总人次的12.57%,在二级医院住院1304人次,占住院总人次的51.89%,转外住院(三级医院)893人次,占住院总人次的35.54%。造成这种现状的原因在于基层医疗机构医疗设备相对落后,技术人才相对缺乏,难以满足人们日益增长的医疗需求,“小病到县,大病到省”的现象十分突出,造成了社会医疗资源的浪费,也增加了医疗保险基金的支付压力。

  (六)老龄化现象突出,退休人员比例较大。全县参保人数28647人,其中,在职职工18721人,退休人员9926人,在职与退休的比例为2:1。主要是按照政策解决3048名关破企业退休人员参加基本医疗保险,导致退休人员比例较大,老龄化现象突出。2011年上半年,退休人员住院费用发生额1098万元,占住院总费用的59.48%,基金支付982万元,占基金支付总额的60%;退休人员门诊特殊疾病费用发生额104万元,占总费用的57.78%,基金支付56万元,占支付总额的52.83%。

  四、对策与思考

  (一)加强两定单位管理,严格控制费用过快增长。一是细化两定单位服务协议。在服务协议中明确均次住院费用、均次住院天数、药品费占总费用比例、甲类药品占药品费用比例、出院带药等指标,便于量化、易于考核。同时,将三特费用审批制、理疗费用申报制、非甲非乙药品和诊疗项目告知制写入服务协议。二是监督协议履行。医保经办机构要敦促两定单位认真履约,执行物价政策,实行药品价格公示制度,严禁重复收费、分解收费等违规现象;加大对用药量大、费用高的药品和诊疗服务项目的监管力度;禁止定点零售药店经营化妆品、保健食用品及其他生活用品,杜绝持社会保障卡消费基本药品目录以外的商品。三是强化职业道德教育。探索对医疗机构医务人员服务行为的监管办法,管住医生手中的笔,严禁开大处方、滥用新药、滥做检查,误导医疗消费。四是完善考核办法。坚持两个结合,即定期检查与不定期抽查相结合,医疗保险经办机构日常管理与年度考核相结合,由人力资源和社会保障部门组织,医疗保险经办机构参与,邀请人大代表、政协委员、特约监督员和工商、物价、卫生、药监等部门进行考核。

  (二)加强医疗费用审核,严格控制基金不合理支出。一是坚持会审会签、责任追究制度,谁主管谁签字,谁经办谁签字,谁签字谁负责。二是制定《医疗保险业务经办内部控制制度》,明确各科室职责,做到环环相扣,保证基金如实支付。三是严格内审稽核,采取与患者见面、电话回访等方式,杜绝冒名住院、挂床住院、虚开发票、假发票报账等套取医保基金的行为。四是设立医保基金投诉信箱,公布投诉电话,聘请义务监督员,多渠道、立体式监督基金安全。

  (三)加快基层医疗机构建设,实现就地就医目标,既可方便患者,又可降低医疗费用,缓解基金支出压力。一是要加快农村基层医疗机构硬件建设。建立以县级医院为龙头,以乡镇卫生院为基础的基层医疗卫生服务网络,配备必需的医疗设备,改善就医条件和环境,方便群众就医。二是加快城市社区医疗机构建设。把投入转向社区卫生服务建设,建立以社区卫生服务中心为重点的城市医疗卫生服务体系,合理规划,合理布局,合理调整和配置资源。三是加大基层卫生技术人员培训力度,加强城乡基层医疗卫生队伍建设,鼓励优秀人才到基层服务。同时,鼓励大医院通过远程教育、结对帮扶、上派进修等方式,帮助城乡基层医疗机构提高医疗水平和服务能力。四是解决群众看病上的误区,消除人们认为大医院设备好、技术过硬,一般的伤风感冒都要上二、三级医院就医的错误思想,实现“小病不出乡镇,一般疾病不出县,重大疾病才进大医院”。

  (四)改革医保付费方式,探索按病种付费、总额预付等多种付费方式。要以保障参保人员权益为前提,规范医疗服务行为,提高基金使用效率,建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构、药品和医疗器材供应商的谈判协商机制与风险分担机制,逐步形成与医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度,推进付费方式改革,控制医疗费用增长。按照从简单到复杂,稳步推进的原则,选择临床路径明确、并发症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病作为按病种付费的试点,探索建立按病种付费的办法。根据基金收支预算实行总额控制,探索总额预付办法。

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