紫阳县城镇居民医疗保险运行情况调查
[ 作者/记者:钟长江 | 来源:陕西省紫阳县社会保险经办中心 | 下载 | 2011-9-15 21:24:22 | 阅读: ]
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  根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、《安康市城镇居民基本医疗保险试行办法》,为进一步完善基本医疗保险制度,减轻城镇居民医疗负担,健全完善社会保障体系,着力构建社会主义和谐社会,陕西省紫阳县城镇居民基本医疗保险工作于2008年4季度正式启动。居民医保工作开展以来,全县各级各部门按照县委、县政府的工作部署,把城镇居民基本医疗保险工作摆上重要位置,认真实施,全力推进,该县城镇居民基本医疗保险工作取得了良好成绩。2008、2009、2010连续3年超额完成安康市政府下达任务,基金累计结余171.7万元。出台了居民医保经办业务管理细则和住院费用即时报销实施办法,开展了城镇居民基本医疗保险门诊统筹和大病救助,参保居民都能享受到基本医疗保险服务,并能及时核销住院医疗费用,同时保证基金最低报销比例。较好地解决了城镇居民“看病难、看病贵”的问题,真正使城镇居民从这项工作中得到了实惠。取得了政府满意、参保居民满意、社会各界满意的“三个满意”效果。

  一、基本情况

  (一)2008年4季度至2009年全县参保居民14038人,参保率79.17%,完成市人社局下达任务10200人的137.6%。参保人员类别及构成:普通成人居民4033人、三类人员2164人、完残及三无人员133人、普通学生儿童7497人、低保及残疾儿童207人、完残儿童4人。

  筹集基金297.13万元。其中个人缴费125.22万元,财政补助171.91万元(中央财政补助88.39万元、省级财政补助61.88万元、市级财政补助2.65万元、县级财政补助17.33万元、医疗救助1.66万元)。

  2008年4季度至2009年共936名参保人员享受住院医药费报销214.78万元,人均报销额2295元。

  当年基金结余139.05万元(含预收2010年度个人缴费56.7万元)。

  (二)2010年全县参保居民17163人,参保率96.79%,完成市人社局下达任务15500人的110.7%。参保人员类别及构成:普通成人居民4543人、三类人员2547人、完残及三无人员158人、普通学生儿童9690人、低保及残疾儿童218人、完残儿童7人。

  筹集基金341.96万元。其中个人缴费117.76万元,财政补助224.20万元(中央财政补助111.16万元、省级财政补助77.81万元、市级财政补助3.62万元、县级财政补助30.02万元、医疗救助1.59万元)。

  2010年共1148名参保人员享受住院医药费报销323.33万元,人均报销额2816元。

  当年基金累计结余171.67万元(含预收2011年度个人缴费110万元)。

  (三)2011年全县参保居民17699人,参保率99.81%,完成市人社局下达任务17200人的102.9%。参保人员类别及构成:普通成人居民5319人、三类人员2705人、完残及三无人员163人、普通学生儿童9288人、低保及残疾儿童212人、完残儿童5人。

  筹集基金503.84万元。其中个人缴费130.94万元,财政补助372.90万元(中央财政补助228.09万元、省级财政补助100.22万元、市级财政补助4.30万元、县级财政补助38.66万元、医疗救助1.64万元)。

  2011年截止8月底共870名参保人员享受住院医药费报销295万元,人均报销额3390元。

  居民医保3年的运行实践表明,随着经济社会的发展,人民生活不断改善,居民健康意识逐步增强,与之相适应,医疗消费也日益提高。

  二、主要特点

  按照统筹规划、规范引导、协调发展、稳步推进、逐步完善的方针,紫阳县采取因地制宜、分门别类、先易后难、典型带动、规范运行、搞好服务的工作方法,对参保范围界定、困难人群个人缴费减免、就医结算等制定了具体的办法和措施,推动居民医保工作健康发展。

  (一)政府重视,措施得力。县委、县政府把城镇居民基本医疗保险工作列入年度目标责任制考核,县政府与各镇政府签订年度目标责任书,明确镇政府主要领导为本辖区居民医保工作第一责任人。建立健全了工作责任制,采取乡镇干部包社区、社区干部包居民小区、党员包户的办法,对重点社区、重点户重点突破,做到不漏登一户,不漏登一人。各镇、相关部门在繁华路段悬挂标语,设立咨询点,对相关政策进行放大张贴,县社保中心在县有线电视台开辟了城镇居民医保专栏,印制了城镇居民医保政策问答,做到家喻户晓,人人皆知,营造了良好的社会氛围。每年居民医保集中申报缴费期,县人社局组成督查组深入全县20个镇对城镇居民基本医疗保险工作进行现场督查,及时通报督办检查情况,县政府办对工作滞后的乡镇下发专题事项督查通知单,有力地推动了居民医保进程。为年度居民医保扩面征缴任务的全面完成提供了坚强的组织保障。

  (二)参保范围广。紫阳县境内的五类人员可参加城镇居民医保。一是未成年人,指学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员;二是非从业居民,指男年满18岁、未满60岁和女年满18岁、未满55岁的非从业人员;三是老年居民,指男年满60岁以上、女年满55岁以上,不能按月享受养老待遇的人员;四是在校学生,指在中小学校、中等职业技术学校就读的学生;五是原集体企业中没有参加城镇职工基本医疗保险的人员、下岗失业和进城务工的农民工,在自愿的基础上,都可参加城镇居民基本医疗保险。上述一、二、三类人员必须具有本县城镇户籍才能参保;但是在校学生不受户籍限制,即使属于非本县医疗保险统筹区域城镇户籍,只要具有相应正式学籍的学生,都可以参保。

  (三)困难人员缴费实行减免,并享受医疗待遇再次救助。2010年,我县城镇居民家庭人均可支配收入14311元,成人年缴纳医保费160元,学生儿童20元,基本符合居民的经济承受力。对于符合条件的困难人员,政府实行资助缴费。对困难人群患重特大疾病的,民政部门按程序给予一定数额的救助。

  (四)建立参保激励机制。对符合以下情形的,参保人在各等级医院发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用,居民医疗保险基金的支付比例和支付限额相应提高。一是在居民医保政策实施后3个月内办理参保缴费手续的;二是连续3年及3年以上参保缴费的;三是原参加城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的,在停保后3个月内转换按居民医保政策参保缴费的。

  (五)采取方便的就医管理模式与灵活的结算方式。根据居民医保就医管理难度大、基金控制风险大的特点,我们从身份核定环节、就医环节到费用结算环节进行了反复深入的研究,设计了“以居民医保证、居民医保专用病历及异地就医记录册”并用的身份确认及信息记录方式,以急诊选点与开放指定专科医院就医相结合的办法,以“参保人先交押金,医院延迟结算”的待遇追溯办法,以平均定额结算、合理服务项目支付结算及“年定点人次均限额”和“月诊次均限额”相结合的结算方式,形成了一套较为方便、安全的就医管理模式和结算办法,探索出一条基本适合居民医保管理需要的新路子。

  三、几点建议

  居民医保是民生工程,关系到千家万户的切身利益。如何更好地推进居民医保工作,结合工作实践提出以下建议。

  (一)各有关部门必须齐抓共管。居民医保涉及面多,影响力大,覆盖范围广,该项工作需要各级政府、各有关部门高度重视,齐抓共管。人社、发改、财政、民政、教育、卫生、药监、残联、社保经办机构和定点医疗机构,应按照各自职责分工协同做好工作,保证参保登记、缴费方便快捷,补助资金及时到位,参保人方便就医,医疗待遇按规定按时落实。

  (二)拟定合理的结算办法,发挥定点医疗机构的积极性。建议采取按人次定额、诊次定额、单病种定额、服务项目、床日定额等多种灵活的结算方式,实实在在保障定点医疗机构的利益,调动定点医疗机构的积极性,从而让定点医疗机构主动参与医疗保险制度改革,以比较低廉的价格为参保患者提供优质的医疗服务。

  (三)城镇农村户籍居民与城镇户籍居民实行统一的居民医保政策。随着城镇化、工业化的发展,农村地段与城区地段往往交汇在一起,农村居民与城镇居民也是居住在一起,并无决然的区别。农村居民可能大部分都不单纯从事农业活动,而与城镇居民一样,在企业就业或从事商业活动。随着有条件的农村居民进城落户工作的加速推进,如何实现他们与城镇居民统一的居民医保已成当务之急。统一的居民医保政策不仅可整合行政资源,降低行政成本,提高行政效率,更是打破城乡二元壁垒,统筹城乡居民待遇平等性、一致性的重要体现。

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