山区农村新型合作医疗制度面临的困境与可持续发展的探讨
[ 作者/记者:汤建新 | 来源:优劳网 | 下载 | 2014-3-16 23:15:43 | 阅读: ]
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  前言:湖北省竹溪县县河镇2013年度新型农村合作医疗基金开征到11月底,实际收取新型农村合作医疗基金款37万余元,占应征收总额的68%;截止12月25日共征收新型农村合作医疗基金款45万余元,占应征收总额的83%;但是在去年同期农合基金征收工作已经基本完成。作为一名农村基层社会保障工作人员有责任和义务针对这一个巨大反差情况进行调查,同时也有责任和义务向上级反映具体情况,为领导决策提供基础依据。

  我国农村合作医疗是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,本着实现“小病首诊在乡村、大病再住院、健康进家庭”的新型医疗服务模式,使各类医疗卫生资源最大限度地发挥其功能,让群众方便快捷地得到基本医疗卫生服务,对门诊补助实行定点医疗制度。以进一步完善新型农村合作医疗制度,增强参合农民互助共济意识,引导农民适时、合理就医,提高合作医疗基金的使用效率为宗旨。由于山区集体组织无经济来源,集体补助成为空话,山区农村新农合主要依靠个人和政府双方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,它是惠及我国亿万农民的一项新制度。新型农村合作医疗工作不仅直接关系我国几亿农民的身体健康和切身利益,而且对于统筹城乡发展、全面建设小康社会也具有重要意义。自2003年新型农村合作医疗制度实行以来,新农合历经八年的风雨洗礼,在探索的道路上慢慢前进,在我国大多数地区(平原、经济发达地区)取得了巨大成就,但是在我国贫困山区由于种种原因,2010年新农合在运行中面临巨大的困境,主要表现在参与困境、补偿困境、筹资困境、监督困境等几个方面。我国山区新型农村合作医疗必须通过构建可持续参与和筹资机制;提高补偿标准、促进监管来保障新型农村合作医疗良性运行与可持续发展。

  一、我国山区新型农村合作医疗实施现状及存在的问题

  (1)现行的统筹方式制约了农村合作医疗的发展。2003年农民每人每年缴费10元,个人账户上8元,交大病统筹基金2元;2004—2007年农民每人每年缴费10元,个人账户上9元,交大病统筹基金1元;2008年农民每人每年缴费20元,个人账户上12元,交大病统筹基金8元;头六年实行社会统筹与个人账户相结合的模式,大病实现统筹,个人账户可以累积转存,不伤害群众的切身利益,解决了农民的医疗保障问题,增强了农民的自我保健和保障意志,极大地调动了农民的参合积极性,使得绝大多数农民愿意为自己的健康投保。2009年农民每人每年缴费30元,取消了家庭账户补偿模式,实行门诊医疗费统筹补偿模式。现在我国贫困山区农民群众经济条件差,文化素质低,老百姓看的是自己切身利益和自己的钱袋,看的是眼前的经济利益,思想意识还没有达到任何一件事情全民共同参入的境界。也由于我国山区百姓大部分群体一般不得大病,所以大部分群体没有享受合作医疗补偿,影响了老百姓切身利益,制约了参合者的积极性。

  (2)现行的新型农村合作医疗制度以保大病为主侵害了广大群众的利益;新型农村合作医疗以大病统筹为主,将保障重点放在了重大疾病风险上,重点解决农民因患传染病、地方病等出现的因病返贫问题。但是大病往往导致大贫、返贫现象发生。由于重大疾病发生机率较小,在我国山区农村70%以上居民多年没有住过院。也由于我国山区农民由于缺乏基本保健意识,平时根本不存在体检,及时发现身体内隐藏的疾病,往往等到身体出现不适的现象时候,再到医院治疗检查,等检查结果出来的时候一般都是大病晚期,已经无力回天了。虽然新型合作医疗基本原则是保障大病,但是由于目前我国农村居民经济条件差,仍然是很难支付报销后需要支付的高额药费(个人支付比例在多数地区达到30~50%),大病往往需要几万到几十万元医疗费用,现阶段我国山区老百姓根本无力承受这一个巨额负担。现行农村合作医疗制度以保大病为主伤害了大多数农民群众的根本利益,所以现行的新型农村合作医疗制度以大病为主的医疗补偿政策应该引起决策者的注意。由于重大疾病和住院治疗发生机率较小,会降低参保者的预期收益,健康人常常低估参保的重要性,而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择,即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性;保障目标定位为保大病,事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任,也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中,真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病,许多农村居民的大病,就是因为小病无钱治而发展成大病的。

  (3)现行公立医院垄断医疗行业体制扼制了农村合作医疗的发展。现行的新型合作医疗制度规定,在本乡镇之外的定点和非定点医疗机构以及本乡镇内非定点医疗机构就诊所发生的门诊医疗费用(在县外就诊的除外);与各县级新型合作医疗制度实施办法向抵触的医疗费用;与疾病无关的检查费、药品费用等不予核销。以上规定为公立医院撑起了一个巨大的保护伞,除公立医院和定点村级卫生室外,其他医疗机构没有此权力也不能为参合者提供医疗补偿服务。

  (4)现行合作医疗制度制约了农村合作医疗的发展。农民工外出无法享受门诊报销权利。补偿办法明文规定,参加农合的农民工在县外就诊发生的门诊费用,由参合者本人持本人《合作医疗卡》、身份证(或者户口本)、门诊医疗费用发票,到户口所在地卫生院分日分次报销,全年报销总额不超过150元。也就是说农民工外地就医,当地医疗机构必须将医疗费用分到每一天,一天一张处方,每一天报销8元;每一天再上交医院处方费(平普通处方每天0.5元、专家处方每天20元以上);我县一个农民工在外就医费用1200多元,由于是住院治疗,医院开了一张处方一张发票,回家后到乡镇卫生院报销8元,他当时就把发票撕了一个粉碎。

  (5)现行报销程序及环境限制了农村合作医疗的发展。由于我国是一个农业大国也是一个山区大国,现在还有很多边远山区村庄还没有通信线路及设备,部分村庄即使有通信线路也由于线路太长信号微弱,电脑根本无法使用;而且有一部分农村医生年龄扁大,文化素质低,根本不会使用电脑,导致本村参合农民无法使用医疗卡享受应有的补偿。虽然乡镇卫生院想了一些解决办法,允许这一部分村庄参合农民到外村医疗室就诊,但是村民每天往返车费需要20元以上,只能报销8元,所以村民宁愿自己掏腰包也不去享受合作医疗治疗。

  (6)现行医院运行机制影响了农村合作医疗的发展。现行医院采购药品一般是到药品批发单位赊账采购药品,导致药品价格上浮5%左右;加之医院大、人口多、检查多、设备好等原因又要加一定的费用,所有的医疗费用最终都落在患者头上,现实生活中买药品在大药房买比在大医院按规定报销后还要便宜,很大程度上伤害了百姓的经济利益。

  (7)现行医院运行体制阻碍了农村合作医疗的发展。医院靠药养医,医生工资主要靠基础工资加绩效工资组成,同一所医院内医生之间工资悬殊很大,部分医生受经济利益驱使,加上部分医生医德医风败坏与医药经销商非法勾结开大处方、大检查成为人所皆知的普遍现象,本人今年亲身经历两次,一次是感冒到县医院看病后把医院处方拿到外面大药房打针,每一针便宜17.50元;第二次是小孩感冒,打了十二天针费用是1352元;因此医院的药品比外面同样的药品要贵很多,严重侵害了参合者的经济利益,挫伤了农民参合的积极性。

  (8)现行的医疗报销制度妨碍了农村合作医疗的发展。医院报销范围为基本类药品和一些常规的检查、治疗费用,带有补品类基本药品不补偿,如:大病需要用的血液、补药等,只有大病才需要祖国援助、才能够显示出国家惠民政策,才能够让老百姓感受到祖国的温暖,现行实际需要时又不能够享受到国家惠民政策。

  (9)现行山区农民思想和经济基础低阻挡了农村合作医疗的发展。新型合作医疗基本制度是增强参合农民互助共济意识,引导农民适时就医、合理就医,提高合作医疗基金的使用效率。但是我国山区农民由于无经济来源,空空的钱袋导致每一个人紧紧捂住自己的口袋,根本没有共忧意识,当前流行话为“拿自己的钱给别人用,那是钱多的用不完的人干的事情”,试想一下在自己就没有钱用的时候,怎么可能拿钱去给别人用,这也是现实生活中残酷的现实。

  (10)现行的监管机制挡住了农村合作医疗的发展。现行监管制度中,监管单位设在卫生部门,由于种种原因无法独立行使本职工作权力去监督和制约卫生部门,甚至同流合污的现象时有发生。现行卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务,又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突,卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益,实现“适度保障”难度很大。在实际操作中,一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药公司的价格,群众对此反映较为强烈,使农民产生了逆反心理抵制到医院看病。

  二完善我国山区新型合作医疗良性运作与可持续发展的有效方法及途径

  (1)改变现行农村合作医疗统筹筹资方式,恢复原先的统筹筹资模式。即仍然实行社会统筹与个人账户相结合的统筹筹资模式,大病实行统筹,个人账户可以积累转存,维护广大农民群众的基本利益,调动农村居民参合的积极性。

  (2)改变现行农村合作医疗制度。目前我国经济实力雄厚,综合国力强大,已经有经济实力和精力来改变现状,改变现行农村合作医疗制度的前提是需要国家加大财政补偿资金投入,在大病补偿资金不变的前提下,逐步完善门诊和住院医疗费用补偿机制,提高补偿标准,让农村居民充分享受国家的惠民政策带来的实惠与好处。

  (3)改变现行医疗机构管理方式。国家应该放开新型农村合作医疗补偿机构,改变公立医院垄断经营农村合作医疗补偿模式,新型农村合作医疗补偿机构逐步将全社会医疗机构全部纳入补偿范畴。打破部门和所有制界限,引进竞争机制,综合利用医疗卫生资源。充分发挥市场机制的调节作用,动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。将全社会医疗机构全部纳入新型农村合作医疗补偿单位,一是可以方便农民就医;二是提高医疗机构竞争意识,从而提高服务质量和服务态度,降低药品价格,达到让利于农民的目的。

  (4)改变现有农村居民医疗保障方法。由于我国广大农村居民缺乏基本保健意识,平时根本没有体检,保证身体健康的基本条件是定期或者不定期的进行身体检查,所以国家应该考虑采取一定的方法措施,让农村居民定期免费到医疗机构进行体检,及时准确的掌握自己身体状况,及时发现病情及时治疗,这才是我国山区农村居民实现健康治本的根本所在。

  (5)改变现在山区农民的思想意识。国家应该在广大农村加大社会公德正面引导,提高农村居民整体公德意识,只有提高了文化素质,才可能达到国家实行新型合作医疗的真正目的;即增强参合农民互助共济意识,引导农民适时就医、合理就医,提高合作医疗基金的使用效率。

  (6)改变现行农村合作医疗报销制度。参合农民就医所发生的费用,不论什么原因产生的医疗费用应该按照统一的标准,全部纳入报销范畴,废除现在每日一处方的管理模式,医疗费用只要发生就按一定比例给予补偿。农村新型合作医疗卡应该在全国可以通用,外出打工的农民工群体,应该可以享受打工所在地医疗服务机构的医疗保健及看病治疗服务;

  (7)改变现有的卫生办公条件及其附属设施配套建设。逐步加强农村医疗卫生基础设施建设,巩固和健全村级医疗卫生服务体系和现代化网络基础建设。

  (8)改变现行医生工资制度和规范新型农村合作医疗运作制度。国家应该强制性规定医疗费用支付限额制度、医生根据付出的劳动强度大小合理的给予补贴,将医生工资和福利收入与使用药品数量脱钩,从而达到控制医疗费用总额,让患者得到实惠。

  (9)改变村级卫生室服务条件及环境。由于乡镇卫生院距各个村庄在山区乡镇都有很大一段路程,所以村级卫生室和农村居民接触多,也是农民愿意和方便接触的基层医疗机构,村级卫生室工作人员一般都是本村从业人员,群众基础好,国家要加强村级卫生员的业务技能培训,提高从业人员的服务水平和服务质量,只要村级卫生室从业人员有过硬的医疗技术,村民就能够就近及时就诊治疗,实现“小病首诊在村级、大病在住院、健康进家庭”的新型医疗服务模式,使村级卫生资源最大限度地发挥其功能,让群众方便快捷地得到基本医疗卫生服务。

  (10)改变全国药品市场药品供应格局,规范药品供应渠道。药品关系到百姓的生命,涉及千家万户,触及每一条生命,国家应该考虑将药品制造企业统一兼并,收为国有企业,不允许私营企业加工药品,药品作为一种商品只要在私营企业之间流通,其利润空间国家根本无法控制。只有国家控股医药企业,自己生产药品才可能从源头上控制住药品价格,国家成立统一医药物流公司,药品实行零利润,全国统一价格、统一配送,只有做到这些才能保障新型农村合作医疗体制的功能得到有效发挥,才可以更好地让新型农村合作医疗制度造福百姓。

  (11)改变现行“管、企”不分的格局。国家应该加快“大部制”基层配套改革的步伐,加快整合相关职能部门,使监督部门与医药企业分开,从而让监督部门能够独立行使自己应有的职能和权力。基层监督部门应定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支和使用情况,保证参加新型农村合作医疗的农民、政府等相关利益主体的参与、知情和监管的权利。(作者单位:湖北省竹溪县县河镇人力资源和社会保障服务中心)

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