广州市城镇居民基本医疗保险试行办法解读
[ 作者/记者:穗劳社 | 来源:穗劳社 | 下载 | 2008-5-28 21:09:28 | 阅读: ]
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  第一篇  城镇居民基本医疗保险政策篇


  一、建立城镇居民基本医疗保险制度的目的、意义

  为妥善解决城镇居民的基本医疗问题,市政府颁布了《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(穗府办〔2008〕22号,以下简称《办法》)。建立并实施本市城镇居民医疗保险制度,是进一步完善本市多层次医疗保险制度体系,保障城镇居民基本医疗的迫切要求;是党和政府践行“富民优先,民生为重”的具体行动,是构建广州和谐社会、维护社会安全稳定的重大举措。

  二、《办法》的适用人群

  本市医疗保险统筹区域(广州市越秀区、荔湾区、海珠区、白云区、天河区、黄浦区、萝岗区、南沙区行政辖区)内的下列人员(以下统称“城镇居民”),可参加本市城镇居民基本医疗保险:

  (一)具有本市城镇户籍的下列居民:学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员(以下统称“未成年人”);男年满18岁、未满60岁和女年满18岁、未满55岁的非从业人员(以下统称“非从业居民”);男年满60岁以上、女年满55岁以上不能按月享受养老待遇的人员(以下统称“老年居民”)。

  以上年龄以当年6月1日零时为划分界限。

  (二)在本市中小学校、各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生(以下统称“在校学生”)。其中,非本市医疗保险统筹区域城镇户籍的在校学生须具有相应正式学籍。

  三、保险年度

  居民医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度(以下统称“年度”)。

  四、参保缴费标准及资金来源

  (一)缴费标准:

人员类别

缴费标准

个人缴纳

政府资助

合计

未成年人、在校学生

80/人·年

80/人·年

160/人·年

非从业居民

480/人·年

100/人·年

580/人·年

老年居民

500/人·年

500/人·年

1000/人·年

  (二)纳入最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、重度残疾人员以及社会福利机构收容的政府供养人员,个人应缴纳的居民医疗保险费由政府设立的社会医疗救助金资助缴纳。

  (三)用人单位可对其职工供养的直系亲属个人缴纳的医疗保险费给予适当补助,所需资金从原劳保医疗资金渠道列支。

  五、享受医疗待遇的起止时间

  按年度参保足额缴纳居民医疗保险费的参保人(以下简称“参保人”)从当年7月1日开始享受居民医疗保险待遇;年度中途参保缴费的人员,从缴费次月开始享受居民医疗保险待遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的,不能享受相应年度居民医疗保险待遇。

  新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始享受相应的医疗待遇;在校学生在当年10月31日前参保缴费的,从当年7月1日开始享受相应的医疗待遇;《办法》实施后3个月内参保缴费的,从当年7月1日开始享受相应的医疗待遇。

  六、参保人享受的医疗待遇范围

  参保人员享受住院、门诊特定项目和指定慢性病医疗待遇。未成年人及在校学生、老年居民同时享受普通门(急)诊医疗待遇。

  七、居民医疗保险基金的支付范围

  (一)居民医疗保险基金支付参保人疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。

  (二)基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)规定的费用,但不含个人按规定比例先自付的费用。“三个目录”的具体范围和标准按照以下文件规定执行:

  1、药品目录:执行《广东省基本医疗保险药品目录》、《广东省家属统筹医疗儿科用药补充范围》、《转发劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》。

  2、诊疗项目范围:执行《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》。

  3、医疗服务设施范围及支付标准:执行《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。

  (三)符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用,按照本市企业职工生育保险医疗费支付的项目和目录范围及《办法》规定的标准执行。

  八、居民基本医疗保险待遇标准

  (一)起付标准:是指居民医疗保险基金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。

  居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准,参照本市职工基本医疗保险的规定,按以下标准确定:

  未成年人及在校学生按在职职工起付标准的30%确定;非从业居民按在职职工起付标准确定;老年居民按退休人员的起付标准确定。

  (二)基本医疗费用共付段:是指起付标准以上、居民医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用(即:由参保人和居民医疗保险基金共同负担的基本医疗费用)。

  (三)住院医疗待遇标准

  1、起付标准:

定点医疗

机构等级

起付标准

未成年人及在校学生

非从业居民

老年居民

一级

150

500

350

二级

300

1000

700

三级

600

2000

1400

  2、基本医疗费用共付段的待遇标准:

  (1)首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的参保人:

定点医疗机构等级

未成年人及在校学生

非从业居民及老年居民

基金支付比例

个人支付比例

基金支付比例

个人支付比例

一级

80%

20%

70%

30%

二级

70%

30%

60%

40%

三级

60%

40%

50%

50%

  (2)在本办法实施后3个月内办理参保缴费手续的,连续两年及两年以上参保缴费的,原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员,在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的,居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加5个百分点:

定点医疗机构等级

未成年人及在校学生

非从业居民及老年居民

基金支付比例

个人支付比例

基金支付比例

个人支付比例

一级

85%

15%

75%

25%

二级

75%

25%

65%

35%

三级

65%

35%

55%

45%

  3、根据省、市物价部门规定,基本医疗保险床位费的支付标准如下:

定点医疗机构等级

普通病房

(/床天)

监护室

(/床天)

层流病房

(/床天)

门(急)诊留观

(/床天)

一级

29.6

70

280

10

二级

33.3

三级

37

  4、住院总医疗费用中个人应负担的费用:

  (1)起付标准及以下的费用;

  (2)基本医疗费用共付段中应由个人按比例支付的费用;

  (3)基本医疗保险“三个目录”范围外的费用,包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标准的床位费用;

  (4)超过年度基金最高支付限额部分的费用。

  (四)门诊特定项目医疗待遇标准

  1、门诊特定项目范围如下:

  (1)在指定二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗;

  (2)在指定一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗;

  (3)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗;患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗;

  (4)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后,继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗;

  (5)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗;

  (6)患慢性丙型肝炎,在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗。

  2、门诊特定项目的起付标准:

  (1)急诊留观基本医疗费用的起付标准:

  急诊留院观察医疗费用累计起付标准为:非从业居民及老年居民均为2000元;未成年人及在校学生为600元。每一社会保险年度计算一次。

  急诊留观转住院的,其基本医疗费用合并到住院医疗费中,按相应的住院起付标准支付。

  (2)家庭病床基本医疗费用的起付标准:按参保人在一级定点医疗机构住院的起付标准确定,每三个月计算一次。非从业居民为500元、老年居民为350元;未成年人及在校学生为150元。

  (3)恶性肿瘤门诊化学治疗、放射治疗、尿毒症门诊透析治疗、肾移植术后抗排异治疗及血友病门诊治疗的基本医疗费用,终身累计起付标准为:非从业居民、老年居民为1000元;未成年人及在校学生为300元。

  (4)丙型肝炎门诊治疗基本医疗费用不设起付标准。

  3、门诊特定项目基本医疗费用共付段支付标准与住院待遇一致。

  (五)指定慢性病门诊医疗待遇标准

  1、指定慢性病的病种范围:糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。

  2、医疗待遇标准:

  参保人患指定慢性病、经市医疗保险经办机构审核确认后,按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费,由居民医疗保险基金按以下标准支付:

  (1)在本市社区卫生服务机构(在二、三级医疗机构本部设置的除外,下同)就医的专科门诊药费,居民医疗保险基金按80%的比例支付;在本市其它医疗机构就医或办理异地就医的参保人在备案的当地医疗机构就医的专科门诊药费,居民医疗保险基金按60%的比例支付。

  (2)参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费,居民医疗保险基金最高支付限额为100元/人·月。居民医疗保险基金每月最高支付限额标准当月有效,不滚存、不累计。

  3、患有多种指定慢性病的参保人,最多选择其中两种指定慢性病,享受相应的医疗保险门诊医疗待遇。

  (六)普通门(急)诊医疗待遇标准

  未成年人及在校学生、老年居民到本市社会保险定点医疗机构普通门(急)诊就医,属于基本医疗保险药品目录范围内的药费,由居民医疗保险基金按以下标准支付:

  1、未成年人及在校学生:到选定的社区卫生服务机构或所在学校的医疗机构就医,按70%的标准支付;到选定的其它医疗机构按40%的标准支付。

  在校学生寒暑假或因病休学期间回到户籍所在地,以及在外地实习期间,到当地公立医疗机构急诊发生的属于居民医疗保险基金支付范围的门诊药费,按40%的标准支付。

  最高支付限额为300元/人·月。

  2、老年居民:到社区卫生服务机构普通门(急)诊就医,按50%的标准支付;最高支付限额为100元/人·月。

  (七)居民医疗保险基金年度最高支付限额

  参保人住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门(急)诊基本医疗费用,居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍。(2008年度为80374元)

  (八)参加居民医疗保险的参保缴费年限,不累计为参加本市城镇职工医疗保险的参保缴费年限。

  九、居民医疗保险基金不予支付的情形

  有以下情形之一的,其有关医疗费用,居民医疗保险基金不予支付:

  (一)未经核准,在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医;

  (二)自杀、自残的(精神病除外);

  (三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

  (四)明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用;

  (五)在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的;

  (六)国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

  十、就医管理及费用结算

  参保人的就医管理及医疗费用结算、支付等办法,按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

  十一、居民医疗保险基金管理

  居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独建账,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。居民医疗保险费一经缴纳,不予退还。

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