重庆市城乡居民大病保险暂行办法政策解读
[ 作者/记者:渝府办 | 来源:渝府办 | 下载 | 2013-12-1 17:05:45 | 阅读: ]
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  按:近日,重庆市人民政府办公厅发布了《关于印发重庆市城乡居民大病保险暂行办法的通知》(渝府办发〔2013〕214号)。为了让广大参保居民更好地理解相关政策,保障合法权益,经重庆市政府网约稿,市人力社保局对有关政策作出如下解读:

  1.什么是大病保险?

  重庆市城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是指参加我市城乡居民合作医疗保险的人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用,由居民医保基金按规定初次报销后的自付费用(以下简称自付费用)超过一定额度(以下简称起付标准)的,再由大病保险资金按本办法规定,由商业保险公司给予补偿的制度。它是政府组织开展的基本医疗保险的补充和延伸,是我市医疗保险政策体系的重要组成部分。

  2.为什么要出台大病保险政策?

  一是国家和我市深化医药卫生体制改革的要求;二是健全完善我市多层次医疗保障体系的需要;三是提高我市城乡居民重特大疾病保障水平,缓解参保人员因病致贫、因病返贫的需要。

  3.哪些人员可以享受大病保险政策规定的有关待遇?

  参加我市城乡居民合作医疗保险的城镇居民、农村居民、在渝高校大学生、独立参保的新生儿(以下统称参保人员)。

  4.参保人员还需要缴纳费用吗?

  我市大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办,所需资金从当年居民医保筹集的资金或历年结余基金中划转,参保人员个人不另外缴费。

  5.大病保险怎么进行补偿?

  参保人员在每年的1月1日到12月31日,住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用首次或累计超过起付标准以上的,分三段累进计算补偿,详见下表:

自付费用 分段补偿比例
起付标准以上—100000元以内(含) 40%
100000元以上—200000元(含) 50%
200000元以上 60%

  6.哪些费用属于居民医保基金报销范围的医疗费用?

  一是普通住院和特殊疾病的重大疾病门诊病人发生的符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施项目(即医保三大目录)和有关限额规定的医疗费之和。

  二是实行单病种或定额包干结算病种发生的按单病种定额标准或定额包干病种的定额包干额结算的费用。

  例1:一档参保居民王某2013年4月,在市内某三级医院住院,发生医疗费用37000元,具体情况如下:

合计 药品费 诊疗项目 医用材料 医保外费用
甲类 乙类 甲类 乙类   限价
37000 14000 3000 10000 2000 5000 3000 3000

  上述37000元费用中,乙类药品3000×10%=300元、乙类诊疗项目2000×20%=400元、医用材料限额以外2000元和医保报销范围外费用3000元共计5700元不属于医保基金报销范围。因此,属于医保基金报销范围的医疗费用为:甲类药品+乙类药品×(1-10%)+甲类项目+乙类项目×(1-20%)+医用材料限额内费用=14000+3000×90%+10000+2000×80%+3000=31300元。

  例2:参保居民张某于2013年6月,在市内某二级医院住院,手术治疗急性单纯性阑尾炎,共发生医疗费用2500元,由于该医院与医保经办机构签订了单病种服务协议,其急性单纯性阑尾炎手术定额费用为2100元,因此,属于医保基金报销范围的医疗费用为:2100元。

  例3:参保居民李某于2013年9月,在市内某乡镇卫生院住院治疗,共发生医疗费用2000元。由于该医院与医保经办机构签订了住院按床日包干付费服务协议,按照其协议的床日标准和住院天数计算包干费用为1700元。因此,属于医保基金报销范围的医疗费用为1700元。

  7.什么是大病保险的自付费用,怎么计算?

  大病保险的自付费用是指参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用,由居民医保基金按规定初次报销后,再由参保人员负责支付的费用。

  例4(接例1)王某发生的属于医保基金报销范围的医疗费用为31300元,按政策规定,其在三级医院住院的报销比例40%,住院起付线800元。医保基金报销额为:(31300-800)×40%=12200元。因此,大病保险的自付费用为:属于医保基金报销范围的医疗费用-医保基金报销额=31300-12200=19100元。

  8.什么是大病保险的起付标准?

  大病保险每年度的起付标准是根据我市农村居民、城镇居民的参保情况,以及上上年度农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入等因素确定,由市人力社保局、市财政局于上年度12月31日前公布。2013年起付标准为1.10万元。

  例5(接例4)王某可获得的大病保险补偿额为:(大病保险的自付费用-起付线)×补偿比例=(19100-11000)×40%=3240元

  例6:二档参保居民张某,2013年全年发生大病保险自付费用累计25万元(其中5月住院发生8万元,11月入院12月出院发生17万元),其大病保险补偿额按以下办法计算:

  第一次(5月)补偿额:自付费用8万元,属于起付线—10万元段,补偿额=(8-1.1)×40%=2.76万元;

  第二次(12月出院):

  12月出院时发生自付费用17万元,全年累计费用25万元,应分段计算补偿额:

  10万元内的费用补偿额=(10-1.1)×40%=3.56万元;

  10万元—20万元的费用补偿额=(20-10)×50%=5万元;

  20万元以上的费用补偿额=(25-20)×60%=3万元;

  合计=3.56+5+3=11.56万元,扣除5月已补偿额2.76万元后,第二次(12月出院)应补偿8.8万元。

  综上所述,参保居民张某2013年的大病医疗费,经基本医保基金初次报销后,全年还可获得11.56万元的大病保险补偿。

  9.一年最多可获得多少补偿?

  按规定参保人员在一个自然年度(1月1日至12月31日)最高可获得大病保险补偿20万元/人。

  10.应由参保人员自己支付的医疗费用,应如何结算?

  参保人员在本市内或与我市建立异地结算平台的其他省(区、市)发生的大病保险医疗费用,属于大病保险资金补偿的,由保险公司负责与医院结算;属于应由参保人员个人承担的费用,由其参保人员直接向医院缴费。

  参保人员在与我市尚未建立异地结算平台的其他省(区、市)发生的大病保险医疗费用,由其本人全额垫付后,凭有关资料到参保地医保经办机构或其指定的机构办理基本医保报销和大病保险补偿手续。

  有关资料:就医地财政或地税部门监制的原件的发票(收据)和出院证,加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明,社会保障卡,居民身份证复印件等。

  与我市建立异地联网结算的省市情况:目前海南省60家医院、贵州省遵义市27家医院已与我市建立异地联网结算,贵州省贵阳市、四川省广安市拟今年12月底联网,四川省成都市拟明年与我市联网。下一步,将逐步扩展参保人员跨省就医实时结算范围。

  11.参保人员从什么时候开始享受大病保险待遇?

  参保人员从2013年1月1日起开始享受大病保险待遇。

  12.参保人员如何得到2013年度已产生的大病保险补偿?

  关于参保人员2013年发生的大病保险待遇问题,我们制定了工作方案,由承办的商业保险机构负责赔付。

  13.咨询服务

  居民如果需要具体了解我市居民医保政策,可通过拨打以下电话具体咨询:市咨询电话:12333

  区县咨询电话:

  万州区58812336  涪陵区87806101  黔江区79245417 

  渝中区63557879  大渡口区68906258 江北区67866349 

  沙坪坝区65460901 九龙坡区86169322 南岸区62988016

  北碚区68206999  渝北区67815568  巴南区66246616

  长寿区40234660  江津区47565130  合川区42750675

  永川区49836259  南川区64566370  綦江区48618501

  万盛经开区48295599 潼南县44590795 铜梁县45695911

  大足区43763361  荣昌县46785386  璧山县41419361

  梁平县53225028  城口县59222712  丰都县70608569  

  垫江县74521779  武隆县77722532  忠县54452075

  开县52298755   云阳县55160070  奉节县56567632

  巫山县57684467  巫溪县51522112  石柱县73337518 

  秀山县76889233  酉阳县75554455  彭水县78841161

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